5-ALA en el glioblastoma

El ácido cinco-aminolevulínico (5-ALA) es un precursor de la protoporfirina IX fluorescente y fototóxica (PpIX) en la ruta de biosíntesis de hemo. Debido a las propiedades ópticas del PpIX y la sensibilidad de su síntesis a la actividad metabólica intracelular, tiene potencial como agente de diagnóstico (por fluorescencia) y terapéutico (por fototoxicidad). El concepto se basa en una acumulación selectiva de PpIX en células de glioma maligno tras un suministro sistémico de 5-ALA. La fluorescencia de PpIX se puede visualizar fácilmente intraoperatoriamente y guía la cirugía en tiempo real de manera segura para el paciente. 

Tres a cuatro horas antes de la anestesia, se disuelven 20 mg/kg de peso corporal de 5 ‐ ALA (Gliolan®, ALAGLIO®, medac, Wedel, Alemania) en 50 ml de agua potable y se administran por vía oral. En la mayoría de los casos, esto conducirá a la acumulación de PpIX en las células GBM. Varios fabricantes de microscopios quirúrgicos han implementado modos de fluorescencia adecuados (Zeiss, Gotinga, Alemania; Leica, Wetzlar, Alemania; Möller – Wedel, Wedel, Alemania) para obtener imágenes de fluorescencia PpIX durante la cirugía. Todos funcionan de manera muy similar: una fuente de luz de banda ancha se filtra para emitir luz violeta para cubrir la absorción de PpIX en la banda Soret. El ancho de banda espectral del filtro se extiende hacia el azul para emitir luz a 440–460 nm al nivel de 1%. En modo de fluorescencia, el objetivo del microscopio se filtra con un pase largo a 440 nm, bloqueando toda la excitación PpIX, pero transmitiendo la luz de baja intensidad a alrededor de 450 nm. 

5‐ALA ofrece valiosas opciones de diagnóstico y terapéuticas en el tratamiento del glioblastoma. La guía de fluorescencia con 5-ALA ya se ha convertido en un complemento estándar para la cirugía del glioblastoma en muchos países europeos y en Japón. 

La aprobación de la FDA obtenida en 2017 ciertamente aumentará aún más su uso para lograr una resección extendida del glioma maligno de manera segura. Múltiples estudios clínicos han confirmado que la fluorescencia PpIX se extiende más allá de los límites del contraste del gadolineo en la resonancia con un valor predictivo positivo muy alto para una fluorescencia fuerte. 

 

La implementación técnica actual es rentable y fácil de usar. Las mejoras técnicas futuras deberían centrarse en primer lugar en mejorar la excitación con luz roja para hacer que la resección al final de la cirugía sea más segura. Adicionalmente, Se debe considerar la excitación pulsada y las imágenes espectrales para aumentar la sensibilidad y reducir la influencia de los artefactos causados ​​por la luz ambiental. La cuantificación de la concentración de PpIX es ciertamente deseable, pero es difícil de obtener siempre que no se pueda eliminar la fuerte influencia de la sangre extravasada. Podría ser más valioso considerar también los aumentos biológicos de una acumulación selectiva de PpIX, como la vitamina D3, quelantes de hierro o bloqueadores ABCG2.​

El glioblastoma es el tumor del SNC más frecuente en adultos, pero no es tan frecuente en niños con una incidencia de solo el 10% de todos los tumores primarios pediátricos del sistema nervioso central.

El glioblastoma es el segundo tumor más frecuente (15%) sometidos a resecciones guiadas por fluorescencia. El 78% tumores de casos, se notificó una fuerte señal fluorescente y el 5-ALA se consideró útil para la resección.

 

En pacientes para los que se notificó el grado de resección, la resección total se alcanzó en el 67% de los casos. La tasa a la que se notificó fluorescencia útil en el astrocitoma anaplásico (grado III de la OMS) fue igualmente alta (4/6, 67%).

 

La resección guiada por 5-ALA de glioma pediátrico de alto grado parece ser de utilidad similar a la de la población adulta. En el supuesto glioma de alto grado en la población pediátrica, o en casos con histología conocida, por ejemplo, después de una biopsia o en recurrencias, las resecciones guiadas por fluorescencia podrían ayudar a mejorar la resección y posiblemente los resultados.

 

Sin embargo, no hay ensayos clínicos que analizan los efectos sobre la supervivencia después de la resección guiada por 5-ALA en pediatría hasta el momento.

 

Bibliografía

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Página actualizada el 17 de Septiembre de 2020

Málaga, España (Spain)

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