Cirugía del glioblastoma

La cirugía es el enfoque terapéutico inicial y sigue siendo esencial en el tratamiento del glioblastoma. Se deben tener en cuenta algunos aspectos preoperatorios, como las enfermedades previas del paciente, una evaluación neuropsicológica adecuada, el estudio de las imágenes incluyendo los estudios funcionales, y el uso de corticoides y fármacos antiepilépticos.

Los esteroides pueden controlar el edema cerebral y los síntomas de hipertensión intracraneal, mejorando así las condiciones cerebrales para la resección quirúrgica, pero los fármacos antiepilépticos no deben utilizarse profilácticamente.

En pacientes que no han tenido convulsiones y que a pesar de ello han recibido fármacos antiepilépticos, aconsejamos su interrupción después de la primera semana postoperatoria.

Los pacientes que van a ser operados con ayuda de estimulación cortical, estando despiertos, tienen más riego de presentar convulsiones inducidas por dicha estimulación. En estos casos puede ser necesaria la administración intraoperatoria de antiepilépticos.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la máxima resección quirúrgica segura, la obtención de muestra de tejido para el diagnóstico patológico, mejorar las condiciones para poder recibir los tratamientos complementarios y retrasar en lo posible la progresión tumoral y el empeoramiento clínico manteniendo la calidad de vida.

Los factores pronósticos más importantes relacionado con el tratamiento es la extensión de la resección. Una resección quirúrgica extensa se asocia con una mayor esperanza de vida, logrando una supervivencia más larga los pacientes con resección completa seguida de radioterapia y temozolomida.

Un aspecto esencial es el equilibrio entre la resección completa del tumor y no dejar ninguna secuela neurológica, siendo el objetivo lograr una resección quirúrgica máxima segura. Se debe realizar una resonancia magnética postoperatoria debe evaluar la extensión de la resección dentro de las primeras 72 horas tras la cirugía. Después de 72 horas la resonancia no diferencia correctamente la zona tumoral resecada de los posibles restos tumorales, debido a los cambios inflamatorios postoperatorios.

Una resección tumoral ≥ 97% es fundamental para mejorar la supervivencia de manera significativa. Sin embargo, algunos autores como Sanai y sus colegas mostraron que, una resección de al menos el 77% del volumen del tumor, junto a la quimioterapia y radioterapia, ya mejoran el pronóstico. Más recientemente, algunos autores revelaron que es más importante la cantidad del volumen tumoral residual que el volumen de tumor resecado.

Los tumores localizados en la corteza elocuente plantean un desafío quirúrgico importante debido al alto riesgo de déficits neurológicos postoperatorios.  Muller y sus colegas descubrieron que cuando se utiliza una resonancia magnética funcional para mapear la corteza funcional antes de la cirugía, los déficits neurológicos postoperatorios se reducen a prácticamente el 0% de los casos cuando los márgenes de resección estaban a más de 2 cm de la corteza elocuente, en el 33% de los casos cuando estaban entre 1 a 2 cm, y en el 50% de los casos cuando eran inferiores a 1 cm.

Cuando se utiliza la técnica del mapeo mediante estimulación eléctrica intraoperatoria en pacientes despiertos durante la intervención, el riesgo de nuevos déficits neurológicos disminuye (3.4% vs. 8.2%) y mejora la resección tumoral (75% vs. 58%).

También se pueden registrar potenciales evocados motores y somatosensoriales durante la cirugía para monitorizar continuamente la integridad de las vías motoras y somatosensoriales.

Otra herramienta para mejorar la visualización de los márgenes del tumor, son los agentes fluorescentes, el más ampliamente empleado es el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA). Panciani y sus colegas demostraron que la resección guiada mediante la luz fluorescente tuvo una sensibilidad del 91,4% y una especificidad del 89,2%. El uso de 5-ALA aumenta la tasa de resección total demostrada en ensayos controlados aleatorios (65% vs. 35%). El uso de fluorescencia cerca de áreas elocuentes debe ser cuidadosa.

En pacientes con comorbilidades múltiples la biopsia puede ser la mejor opción, cuando es previsible que una cirugía compleja se tolere mal, o para aquellos con tumores no resecables, siendo el único beneficio en estos casos la obtención de muestras de tejido para el diagnóstico patológico.

Bibliografía recomendada

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Awake craniotomy versus craniotomy under general anesthesia without surgery adjuncts for supratentorial glioblastoma in eloquent areas: a retrospective matched …

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1/Mayo/2019