Diagnóstico del glioblastoma

Evaluación inicial

 

En los pacientes con un posible glioma de alto grado como el glioblastoma, debe hacerse una historia clínica y un examen físico para evaluar los síntomas y los déficits neurológicos asociados con el tumor.

Los síntomas neurológicos y el estado clínico del paciente guían la urgencia de la evaluación neuroquirúrgica y la necesidad de corticosteroides.

La resonancia magnética cerebral con contraste es a menudo el único estudio cerebral que se requiere preoperatoriamente. Los pacientes con contraindicación para realizar resonancia magnética cerebral deben hacer una tomografía computarizada de la cabeza con contraste.

Cuando la sospecha clínica y radiográfica del glioma de alto grado es alta no es necesario realizar un estudio en busca de neoplasia malignas sistémica, pero hay protocolos en los que se realiza un body-TC como parte del estudio preoperatorio.

Los pacientes que han presentado una convulsión o que tengan antecedentes de convulsiones deben tratarse con un fármaco anticonvulsivo. En caso de no haber presentado convulsiones, no se recomiendan, excepto en el período perioperatorio.

Diagnóstico

En pacientes con un probable glioma de alto grado es esencial un diagnóstico histológico. Esto se puede obtener en el momento de la resección quirúrgica o en un procedimiento de biopsia aislado.

La biopsia como procedimiento aislado solo se utiliza en situaciones en que no es posible resecar el tumor, o una cantidad significativa de tejido tumoral no puede resecarse, o el estado general del paciente no permite la cirugía. En los casos restantes, la resección máxima segura es el tratamiento inicial preferido para el diagnóstico y posterior manejo.

El uso combinado de imágenes digitales y cirugía estereotáxica ha permitido a los neurocirujanos realizar biopsias cerebrales profundas con una localización exacta del tumor.

La cirugía estereotáxica sin marco permite localizar y delimitar el tumor a partir de puntos concretos de la superficie craneofacial del paciente, sin necesidad de colocar un marco estereotáxico.

La biopsia cerebral estereotáctica guiada por imagen es un procedimiento de diagnóstico preciso y seguro en pacientes con lesiones localizadas en áreas no resecables o de difícil acceso del cerebro, como los ganglios basales o el tálamo. El diagnóstico se realiza en aproximadamente el 90 por ciento de los casos con este método. Las complicaciones ocurren en el 15 por ciento de los casos, déficits neurológicos transitorios (10%), hemorragia en el sitio de la biopsia (8%) y déficits neurológicos permanentes (4%). La mortalidad es del 1-2 % y rara vez se describen casos de diseminación tumoral a lo largo del trayecto de la biopsia. La muestra debe tomarse tanto de la zona que capta contraste como de la que no capta.

Tanto la tomografía por emisión de positrones como la espectroscopía de resonancia magnética se han utilizado para identificar las áreas metabólicamente activas del tumor, aumentando así la precisión de la biopsia cerebral estereotáctica.

 

Estas técnicas son principalmente herramientas de investigación y no están disponibles en todos los centros. Actualmente la resonancia magnética suele ser suficiente para realizar la biopsia.

El tratamiento inicial para los gliomas de alto grado en areas accesibles es la resección tumoral máxima posible con preservación de la función neurológica.

La resonancia magnética funcional preoperatoria y la tractografía por difusión pueden utilizarse para optimizar la cirugía del tumor y minimizar el riesgo de lesión operatoria en áreas elocuentes (p. ej., del habla y motoras) al permitir la mejor definición preoperatoria de las áreas cerebrales afectadas mediante el mapeo del tejido cerebral.

Además de la localización de áreas corticales funcionales como la corteza motora mediante la resonancia magnética funcional, la imagen mediante técnicas de difusión permite la visualización de los tractos subcorticales que conducen la información de las áreas corticales elocuentes de visuales, motoras y auditivas.

Para los tumores ubicados en áreas elocuentes, la craneotomía con el paciente despierto combinada con la cirugía estereotáxica sin marco y con estimulación eléctrica cortical directa intraoperatoria facilitan una resección mas completa minimizando la disfunción neurológica postoperatoria.

Los quirófanos equipados con tomografía computarizada o resonancia magnética pueden guiar la resección en "tiempo real" mejorando aun más la precisión de cirugías navegadas únicamente en base a resonancias preoperatorias. La imagen intraoperatoria se utiliza para identificar el tumor residual después de la resección inicial y, por lo tanto, se puede utilizar para guiar la cirugía posterior. Se ha demostrado que estas técnicas aumentan la proporción de pacientes que tienen una resección total en la resonancia postoperatoria, aunque no siempre mejoran la supervivencia global.

El uso del compuesto 5-ALA como adyuvante a la cirugía mejora la visualización del tumor intraoperatoriamente y por lo tanto permite una mayor resección. El 5-ALA se puede combinar con otras técnicas operatorias, incluyendo la resonancia magnética intraoperatoria, para ayudar a lograr la mayor resección máxima posible con preservación de la función neurológica.

A pesar de estos avances en las técnicas quirúrgicas, las recurrencias locales son frecuentes incluso en pacientes sometidos a una resección aparentemente completa del tumor.

 

Los gliomas de alto grado se caracterizan por márgenes de tumor mal definidos con infiltración de células neoplássicas a lo largo de fibras de la sustancia blanca y los espacios perivasculares, que pueden extenderse mucho más allá del margen del tumor según lo definido por los estudios radiológicos.

Bibliografía recomendada

Applications of machine learning in glioblastoma diagnosis, classification, treatment, and prognosis

A Du, M Lee - 2019 - digitalcommons.imsa.edu

  

Exophytic Primary Intramedullary Spinal Cord Glioblastoma: Case Report and Critical Review of Literature

A Chanchotisatien, J Xiong, J Yu, S Chu - World neurosurgery, 2019 – Elsevier

 

Effect of health disparities on overall survival of patients with glioblastoma

JJ Mandel, M Youssef, J Nam, AJ Patel, A Jalali… - Journal of neuro …, 2019 - Springer

 

Effective Immunotherapy of Glioblastoma in an Adolescent with Constitutional Mismatch Repair-Deficiency Syndrome.

Z Pavelka, K Zitterbart, H Nosková… - … : casopis Ceske a …, 2019 - europepmc.org

 

Single‐institution retrospective review of patients with recurrent glioblastoma treated with bevacizumab in clinical practice

A Desjardins, JE Herndon, F McSherry… - Health Science …, 2019 - Wiley Online Library

 

Giant cell glioblastoma in a 7-year-old Japanese girl: a case report

H Yano, N Nakayama, S Endo, S Yasue… - BRAIN …, 2019 - researchgate.net

 

… using dynamic susceptibility contrast magnetic resonance imaging enhances differential diagnosis of primary central nervous system lymphoma from glioblastoma

JY Lee, A Bjørnerud, JE Park, BE Lee, JH Kim… - European radiology, 2019 - Springer

 

5-ALA Fluorescence in Case of Brain Abscess by Aggregatibacter Mimicking Glioblastoma

C de Laurentis, M Del Bene, P Fociani, C Tonello… - World neurosurgery, 2019 - Elsevier

 

Choline-PET/CT in the Differential Diagnosis Between Cystic Glioblastoma and Intraparenchymal Hemorrhage

P Alongi, IG Vetrano, E Fiasconaro… - Current …, 2019 - ingentaconnect.com

 

MR imaging based fractal analysis for differentiating primary CNS lymphoma and glioblastoma

S Liu, X Fan, C Zhang, Z Wang, S Li, Y Wang, X Qiu… - European …, 2019 - Springer

31/Agosto/2019