Glioblastoma en ancianos

La mitad de los pacientes con glioblastoma tienen 65 años de edad o más al momento del diagnóstico. Entre los factores clínicos que afectan el pronóstico, la edad avanzada y el estado general se han asociado con una supervivencia más corta. 

 

El mal pronóstico de los adultos mayores y la relativa falta de datos de ensayos clínicos en este grupo de edad han llevado a la incertidumbre sobre el manejo adecuado. 

 

Las decisiones de tratamiento en adultos mayores pueden complicarse adicionalmente por factores como las enfermedades previas, la polifarmacia, la mayor susceptibilidad a los efectos secundarios y la vulnerabilidad social y económica. 

La mediana de supervivencia de pacientes de 65 años de edad y mayores con glioblastoma recién diagnosticado es de aproximadamente seis meses. 

Los factores pronósticos más importantes que afectan la supervivencia en pacientes con glioma maligno son la edad y el estado funcional. En un gran estudio retrospectivo que incluyó a más de 700 pacientes con glioblastoma diagnosticado a los 70 años de edad o más, la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue de 75 años y la mediana del estado funcional de Karnofsky (KPS) fue de 70. El análisis reveló cuatro grupos de pronóstico, con una mediana de supervivencia global estratificada según la edad, el estado general y el grado de resección:

  • Subgrupo I (resección total bruta o resección parcial, edad <75.5 años): 9 meses

  • Subgrupo II (resección total bruta o resección parcial, edad ≥75.5 años): 7 meses

  • Subgrupo III (biopsia, KPS ≥70): 4 meses

  • Subgrupo IV (biopsia, KPS <70): 3 meses

Las alteraciones moleculares también tienen valor pronóstico en los adultos mayores, aunque ciertos marcadores, como las mutaciones en la isocitrato deshidrogenasa (IDH) y la codeleción de 1p y 19q, se vuelven cada vez más raros con la edad avanzada. El factor pronóstico molecular más valioso en adultos mayores es la metilación de O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT), que está presente en aproximadamente la mitad de los glioblastomas en pacientes mayores de 70 años y se asocia con una mejor supervivencia en comparación con MGMT no metilado.

Recomendaciones actuales

 

En mayores es esencial una evaluación cuidadosa del estado clínico general y las comorbilidades del paciente. Una evaluación geriátrica integral puede ser útil en este contexto.

  • Para pacientes mayores con glioblastoma, se recomienda una resección quirúrgica máxima consistente con la preservación de la función neurológica en lugar de la biopsia como el paso inicial en el tratamiento. Sin embargo, puede ser necesaria una resección subtotal o una biopsia estereotáctica, dependiendo de la ubicación y extensión del tumor y la salud general del paciente.

  • Para pacientes de hasta 70 años con un buen estado funcional y sin otras enfermedades graves, se recomienda la radioterapia estándar con temozolomida concurrente y adyuvante.

  • Para pacientes mayores (> 70 años de edad) con un buen estado funcional y sin comorbilidad grave, se recomienda la radiación hipofraccionada (p. Ej., 40 Gy en 15 fracciones) con temozolomida concurrente y adyuvante en lugar de terapia de modalidad única. Sin embargo, los riesgos de toxicidad con la terapia combinada están más estrechamente equilibrados con el potencial de una mejor supervivencia con la edad avanzada, y los pacientes que están particularmente preocupados por los efectos secundarios podrían elegir razonablemente la terapia de modalidad única.

  • Para los pacientes mayores que no son candidatos para un enfoque de modalidad combinada debido a un estado funcional deficiente o una comorbilidad significativa, el estado de metilación de la MGMT del tumor es útil para la toma de decisiones:

  1. Para los pacientes con tumores MGMT no metilados, o aquellos con un estado de metilación MGMT desconocido, se recomienda un ciclo corto de radiación (por ejemplo, 40 Gy en 15 fracciones o 25 Gy en 5 fracciones) en lugar de temozolomida.​

  2. ​Para pacientes con tumores metilados con MGMT, se recomienda temozolomida en lugar de radiación.

  • La enfermedad recurrente o progresiva ocurre en la mayoría de los pacientes con glioblastoma dentro del primer año después del diagnóstico y la terapia inicial. Bevacizumab es la terapia más utilizada en adultos mayores que son candidatos para una terapia adicional en el momento de la progresión.

Tendencias actuales

Una nueva modalidad de tratamiento para los pacientes con glioblastoma es la terapia de campo para el tratamiento de tumores (TTFields) (Optune®, Novocure Ltd., Novocure Inc, Israel), que es un dispositivo portátil con batería que genera campos eléctricos (TTFields). Los resultados de un ensayo prospectivo de fase 3, EF-14, comparando la terapia de campo más temozolomida versus temozolomida sola después de la quimiorradiación estándar en pacientes con glioblastoma ha demostrado una supervivencia mejor y una mejoría clínica más prolongada en aquellos que recibieron TTFields con Temozolomida.

En base a estos resultados, Optune® ha recibido la aprobación de la FDA para pacientes adultos con glioblastoma supratentorial recién diagnosticado, además de la quimioterapia postoperatoria estándar, o como monoterapia para el tratamiento del GBM recurrente.

Fuera del contexto de los ensayos clínicos, la terapia sistémica con lomustina o bevacizumab puede representar una opción de tratamiento factible para pacientes mayores aptos con glioblastoma recurrente. Estudios aleatorios que evalúan la eficacia de la lomustina sola o en combinación con otros agentes han observado una supervivencia mediana en el rango de 8 – 10 meses.

En un ensayo de fase III de 437 pacientes por Wick et col. que recibieron lomustina más bevacizumab o lomustina sola, mostraron una supervivencia similar entre los dos grupos (9,1 meses frente a 8,6 meses). Esto significa que el uso de lomustina se debe valorar cuidadosamente en pacientes mayores y frágiles con un mayor riesgo de toxicidad.

El agente antiangiogénico bevacizumab ha sido aprobado en el glioblastoma recurrente en varios países, pero no en la Unión Europea. Aunque bevacizumab no tuvo una eficacia superior en comparación con la lomustina, produce alivio evidente de los síntomas y permite disminuir la dosis de esteroides.

Bibliografía

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Página revisada el 19 de Mayo del 2020

Málaga, España (Spain)

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