Glioblastoma en ancianos

La incidencia de glioblastoma en la población de edad avanzada está aumentando lentamente en los países occidentales.

El tratamiento actual incluye cirugía, radioterapia y quimioterapia; sin embargo, la supervivencia es significativamente peor que la observada en los pacientes más jóvenes y el tratamiento óptimo en términos de eficacia y seguridad sigue siendo una cuestión de debate.

La resección quirúrgica se emplea a menudo como tratamiento inicial para pacientes de edad avanzada con GBM, aunque el beneficio de supervivencia es modesto.

Se ha notificado una mejor supervivencia en pacientes de edad avanzada tratados con RT en comparación con aquellos que recibían atención de apoyo solo, con resultados de supervivencia similares para los pacientes sometidos a radioterapia estándar (60 Gy durante 6 semanas) y radioterapia hipofraccionada (25 – 40 Gy en 5 – 15 diariamente fracciones).

Temozolomida, un agente alquilante, puede representar una terapia eficaz y segura en pacientes con metilación del promotor de O6-metilguanina-ADN-metiltransferasa (MGMT), ya que mejora la capacidad de respuesta a los agentes alquilantes. Un curso abreviado de radioterapia, 40 Gy en 15 fracciones diarias en combinación con adyuvante y temozolomida concomitante parece un tratamiento eficaz para pacientes de edad con 65 años o más. En los pacientes no metiladores no se sabe bien si este tratamiento es prudente.

Resultados del grupo de ensayos clínicos del Instituto Nacional del cáncer de Canadá (NCIC CTG CE6) y de la Organización Europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC 26062/22061) han demostrado una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global para los pacientes que reciben radioterapia y temozolomida en comparación con los que reciben radioterapia sola, sin perjudicar ni la calidad de vida o el estado funcional.

Aunque la quimiorradiación combinada se ha convertido en el tratamiento recomendado en pacientes de edad avanzada con glioblastoma, varias incógnitas permanecen sin respuesta, incluyendo el impacto de supervivencia de la quimiorradiación en pacientes con estado neurológico deteriorado, edad avanzada (> 75 – 80 años de edad), o para aquellos con comorbilidades severas.

Además, la eficacia y la seguridad de los enfoques terapéuticos alternativos de acuerdo con el estado de metilación del promotor de genes O6-metilguanina-ADN metil-transferasa (MGMT) necesitan ser exploradas en ensayos futuros.

Tendencias actuales

Una nueva modalidad de tratamiento para los pacientes con glioblastoma es la terapia de campo para el tratamiento de tumores (TTFields) (Optune®, Novocure Ltd., Novocure Inc, Israel), que es un dispositivo portátil con batería que genera campos eléctricos (TTFields). Los resultados de un ensayo prospectivo de fase 3, EF-14, comparando la terapia de campo más temozolomida versus temozolomida sola después de la quimiorradiación estándar en pacientes con glioblastoma ha demostrado una supervivencia mejor y una mejoría clínica más prolongada en aquellos que recibieron TTFields con Temozolomida.

En base a estos resultados, Optune® ha recibido la aprobación de la FDA para pacientes adultos con glioblastoma supratentorial recién diagnosticado, además de la quimioterapia postoperatoria estándar, o como monoterapia para el tratamiento del GBM recurrente.

Fuera del contexto de los ensayos clínicos, la terapia sistémica con lomustina o bevacizumab puede representar una opción de tratamiento factible para pacientes mayores aptos con glioblastoma recurrente. Estudios aleatorios que evalúan la eficacia de la lomustina sola o en combinación con otros agentes han observado una supervivencia mediana en el rango de 8 – 10 meses.

En un ensayo de fase III de 437 pacientes por Wick et col. que recibieron lomustina más bevacizumab o lomustina sola, mostraron una supervivencia similar entre los dos grupos (9,1 meses frente a 8,6 meses). Esto significa que el uso de lomustina se debe valorar cuidadosamente en pacientes mayores y frágiles con un mayor riesgo de toxicidad.

El agente antiangiogénico bevacizumab ha sido aprobado en el glioblastoma recurrente en varios países, pero no en la Unión Europea. Aunque bevacizumab no tuvo una eficacia superior en comparación con la lomustina, produce alivio evidente de los síntomas y permite disminuir la dosis de esteroides.

Resumen

En resumen podemos decir que la población de ancianos (más de 60 años) aumenta rápidamente, con un incremento previsto del 3% al año para el año 2050. Existe una correlación lineal entre la fragilidad del anciano y la mala supervivencia. Diferentes tipos patológicos se comportan de manera diferente en la población geriátrica y responden de manera diferente al tratamiento estándar. Se espera que el número de pacientes de edad avanzada con GBM, el primario más frecuente se duplique en las próximas 2 décadas. La edad sirve como un pronóstico negativo y un factor de riesgo para GBM. La supervivencia para los casos recién diagnosticados es de 15 meses, sin embargo, es peor para los pacientes de edad avanzada, que parecen presentar un curso implacable con la pérdida progresiva y rápida de la función neurológica y la resistencia al tratamiento.

 

 

El manejo óptimo de pacientes de edad avanzada sigue siendo controvertido, ya que cualquier tratamiento puede ser menos eficaz y más tóxico en los ancianos. Las decisiones de tratamiento deben tomarse en el contexto de una evaluación geriátrica exhaustiva. El manejo de pacientes de edad avanzada está evolucionando hacia una atención individualizada más personalizada. La evidencia apoya una resección total con cirugía en pacientes de edad avanzada en buen estado funcional. El tratamiento con temozolomida y radioterapia adyuvante es bien tolerado y adecuado para estos pacientes, al igual que el bevacizumab. Los pacientes frágiles pueden ser considerados para enfoques menos agresivos como RT hipofraccionada o quimioterapia con un solo agente.

En un reciente estudio australiano, el resultado clínico para pacientes con  edad avanzada mostró que sigue siendo limitado. No obstante, la carga de morbilidad y tratamiento asociada al tratamiento observada fue moderada en nuestros pacientes, y la edad y el estado general de los pacientes siguieron siendo los predictores más fuertes para la supervivencia. Los riesgos y beneficios de la resección tumoral en la era de los nuevos conceptos de tratamiento ajustados por biomarcadores requieren una de una evaluación científica adicional.

Bibliografía

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30/Sep/2019