Glioblastoma (grado 4)

El glioblastoma grado 4 es un tumor poco frecuente, teniendo en cuenta el conjunto de cánceres, y una de las neoplasias más desafiantes en toda la oncología. Aunque se han hecho avances en el tratamiento del glioblastoma grado 4, no se observan resultados alentadores en general; los pacientes diagnosticados con estos tumores generalmente tienen un pronóstico sombrío y una mala calidad de vida a medida que la enfermedad progresa. La muerte se produce en casi todos los casos.

El glioblastoma del adulto (glioblastoma grado 4) es uno de los tumores sólidos malignos más mortíferos y recalcitrantes. Solo en los Estados Unidos, se estima que 12000 pacientes fueron diagnosticados con glioblastoma grado 4 en 2016, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 5%. A pesar de un esfuerzo considerable, se ha avanzado poco hacia la supervivencia prolongada en glioblastoma grado 4, con gran parte de la mejoría que viene desde el descubrimiento de dos biomarcadores pronósticos: mutaciones en Isocitrato deshidrogenasa (IDH) y la metilación del promotor de la O6-metilguanina-metiltransferasa (MGMT).

Los gliomas malignos, incluyendo el glioblastoma grado 4, son raros. La incidencia de glioblastoma grado 4 ajustada a la edad máxima se estima en 3,2 por 100.000 habitantes en los Estados Unidos. La incidencia aumenta dramáticamente después de la edad de 54 años y alcanza una incidencia máxima de 15,24 por 100.000 habitantes a la edad de 75 a 84 años. Dado la mayor tasa de incidencia en los ancianos y el aumento de la longevidad de las personas en los países desarrollados, las últimas décadas han visto aumentar la media de edad de glioblastoma grado 4 a 64 años. No es hereditario.

Para la mayoría de los pacientes con glioblastoma grado 4, no existe una causa conocida de la enfermedad. Una pequeña minoría de pacientes (5%) tienen una alteración de la línea germinal, que predispone a muchos tipos de tumores incluyendo glioblastoma grado 4, y menos del 20% de los pacientes con glioblastoma grado 4 tienen una fuerte historia familiar de cáncer. La única exposición causal bien establecida es de radiation ionizante; sin embargo, sólo una pequeña minoría de los tumores craneales causados por la exposición a la radiación son glioblastoma grado 4. Otras exposiciones (p. ej., teléfonos móviles), virus (citomegalovirus), y células germinales alteradas continúan siendo exploradas, pero no han sido claramente establecidas como factores causales. No se dispone de detección temprana de glioblastoma grado 4.

 

Actualmente, la resonancia magnética estándar proporciona la herramienta más sensible para la detección inicial de glioblastoma grado 4; sin embargo, una vez que una lesión definible de glioblastoma grado 4 se identifica con la resonancia, el tumor está en un estado avanzado.

Diagnóstico

Presentación clínica de glioblastoma grado 4

La presentación clínica de glioblastoma grado 4 está típicamente relacionada con el aspecto funcional de la zona implicada del cerebro. Los tumores en ciertas áreas causan síntomas evidentes como debilidad persistente, entumecimiento, pérdida de la visión o alteración del lenguaje. Con estos síntomas, el tamaño del tumor en la imagen tiende a ser más pequeño, debido a que se detecta antes. Los tumores en otras áreas del cerebro pueden resultar en síntomas más sutiles como la disfunción ejecutiva, trastornos del estado de ánimo, fatiga, y trastornos de la memoria leve. Estos tumores se centran con frecuencia en el lóbulo frontal, el lóbulo temporal o el cuerpo calloso y tienden a ser más grandes al descubrirse. Las convulsiones ocurren sólo en una minoría de pacientes recién diagnosticados con glioblastoma grado 4 (aproximadamente el 25%) y son típicamente fáciles de controlar con anticonvulsivos en el curso de la enfermedad. Los dolores de cabeza como síntoma inicial no son infrecuentes y por lo general se asocian con un efecto de masa significativo, ya sea directamente desde el tumor o a través de la obstrucción del sistema ventricular.

 

Resonancia Magnética

Las características típicas de las imágenes de glioblastoma grado 4 incluyen una lesión infiltrativa, heterogénea y que capta contraste en anillo, con necrosis central y un edema peritumoral circundante. La implicación de la sustancia blanca profunda y el corpus cuerpo calloso es común. Aunque el realce con contraste no es multifocal, puede haber áreas satélite más pequeñas y necrosis regional. El tipo IDH de glioblastoma grado 4 (aproximadamente el 5% de los recién diagnosticados) tiene diferentes características iniciales en la imagen, mostrando un predominio del tumor que no capta contraste, voluminoso, con infiltración cortical, de gran tamaño, mínimo edema y necrosis, y una predilección por el lóbulos frontales y temporales, y tiene las características correspondientes con lo que anteriormente se llamaba glioblastoma grado 4 secundario.

Diagnóstico patológico

Por lo general, la microscopía y los inmunomarcadores muestran un tumor inmunopositivo para proteína ácida fibrilar con marcado pleomorfismo, actividad mitótica importante, proliferación microvascular y necrosis. La necrosis puede ser en empalizada o geográfica. Típicamente, la morfología celular es predominantemente astrocítica, pero en algunos casos, un subconjunto de las células tumorales puede tener oligodendrogliales o tener rasgos primitivos de tumor neuroectodérmico. La designación de glioblastoma grado 4 basado en el estado IDH normalmente se determina mediante inmunohistoquímica y/o secuenciación. El análisis molecular puede ayudar a aclarar el diagnóstico.

 

Tratamiento en pacientes menores de edad 70 años con nuevo diagnóstico de glioblastoma grado 4.

El estándar actual de cuidado de esta población es la resección quirúrgica máxima segura, seguida por la radioterapia y la temozolomida concomitante y luego temozolomida adyuvante. No hay ensayos aleatorios que comparen más cirugía (resección tumoral) con menos cirugía, y los datos retrospectivos están vinculados al sesgo de selección, lo que dificulta el valor real del tipo de resección. Sin embargo, los datos retrospectivos muestran consistentemente una asociación de mayor extensión de la resección con mejores resultados después de controlar otros factores. Adicionalmente, un ensayo aleatorizado con ácido 5-aminolevulínico, que ayuda a lograr una resección más completa, mostró una asociación con la supervivencia libre de progresión. Estos datos y otros han llevado a una recomendación de resección de tumor lo más amplia posible, pero de forma segura, porque la morbilidad postoperatoria también puede contribuir a un resultado deficiente.

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3/Sep/2019