Glioblastoma múltiple (multifocal, multicéntrico)

El glioblastoma múltiple es una variedad agresiva. El manejo quirúrgico del glioblastoma múltiple es controvertido pero puede mejorar la evolución. Los pacientes más jóvenes responden mejor.

Tiene una ubicación y distribución dentro del parénquima cerebral que juega un papel importante en la planificación quirúrgica y radiológica. Estudios previos han informado incidencias de glioblastomas múltiples en el momento del diagnóstico que van del 0,5 al 20%. Las lesiones múltiples pueden clasificarse además como multifocales (múltiples áreas involucradas, pero con una ruta clara de propagación de una lesión a otra) o multicéntricas (lesiones múltiples, sin ruta clara de propagación).​Apenas hay diferencias clínicas relevantes entre ambos tipos.

Es muy recomendable la realización de una biopsia poco después de la aparición de los síntomas para diferenciar los gliomas multifocales de las metástasis cerebrales, ya que son difíciles de diferenciar y, por lo tanto, planificar un tratamiento individualizado adecuado.

En un estudio, la edad al momento del diagnóstico varió entre 22 a 98 años en 48 pacientes. Veintiséis de 48 pacientes eran varones. Se revisaron las imágenes preoperatorias, con 43 (90%) pacientes con una sola lesión cerebral y 5 (10%) con múltiples lesiones. 

Características principales

Se asocia con un peor pronóstico que el GBM unifocal.

 

La metilación de MGMT es un factor pronóstico favorable.

Se maneja medante biopsia y radioterapia hipofraccionada.

Incidencia

La incidencia de tumores multifocales es del 13%. La media de edad de los pacientes con tumores multifocales es de 61 años, el 77% tenía una puntuación en la escala de Karfnosky KPS ≥ 70 y el 87% se someten a una biopsia o resección parcial de sus tumores. La edad (> 65 años), la resección parcial o la biopsia y la puntuación baja de KPS (<70) se asociaron con una peor supervivencia media dentro del grupo multifocal. 

 

En el grupo multifocal, casi el 50% de los pacientes experimentan progresión tumoral vista en la resonancia magnética postradiación, en comparación con un 27% con progresión tumor en el grupo unifocal. Los pacientes con tumores multifocales experimentan una supervivencia global media significativamente más corta de 6 meses, en comparación con la supervivencia media de 11 meses del grupo de GBM solitario. Las tasas de supervivencia a dos años son del 4% para los pacientes con tumores multifocales y del 29% para el tipo unifocal. 

Los pacientes con glioblastoma múltiple recién diagnosticado en la presentación experimentan una supervivencia significativamente peor que los pacientes con un GBM solitario. Los pacientes con tumores multifocales continúan planteando un desafío terapéutico en la era de la temozolomida y magnifican los desafíos que se enfrentan al tratar a pacientes con gliomas malignos. Se sabe que los pacientes con tumores multifocales recién diagnosticados tienen un aumento de casi el doble en el riesgo de muerte en comparación con los pacientes con GBM solitario.

Los gliomas multifocales de alto grado constituyen una entidad clínica poco común que plantea dilemas de diagnóstico y tratamiento.

Diagnóstico diferencia

La enfermedad de la placa desmielinizante en fase aguda puede simular gliomas. La multicentricidad se encuentra con mayor frecuencia en el GBM, que es el tumor cerebral primario más común y más maligno. El diagnóstico diferencial de las enfermedades de la placa desmielinizante es difícil ya que los hallazgos neurológicos y radiológicos de cada uno son similares en la mayoría de los casos. Múltiples lesiones cerebrales similares a tumores pueden simularlos. El diagnóstico preciso puede necesitar un examen histológico después de la escisión quirúrgica de la lesión sospechosa.

Características moleculares

Se parecen genéticamente a los GBM primarios. La comparación de focos del mismo paciente demostraron su origen monoclonal. Estos tumores tienen alteraciones en las vías reguladoras: RTK/ I3K, p53 y de RB con aberraciones de EGFR y CDKN2A/B en todos los pacientes. Esta inesperada alta frecuencia podría reflejar una firma genética distintiva de los GBM multifocales y podría explicar su fenotipo altamente maligno e invasivo. 

Los principales mecanismos patogenéticos que se han propuesto involucran múltiples inducciones malignas y la propagación desde un foco tumoral inicial a través del espacio subaracnoideo, líquido cefalorraquídeo (LCR) o vasos sanguíneos.

Este tipo con varias lesiones son significativamente más propensos a tener peores resultados que aquellos con una sola lesión.

No hay diferencias respecto a la edad, la ubicación de la lesión, el tipo, y el manejo quirúrgico entre pacientes con el tipo multifocal o multicéntrico.

Tratamiento

El protocolo Stupp (radioterapia y quimioterapia concomitante con temozolomida) es actualmente el estándar de tratamiento para los GBMs múltiples, siendo el papel de la cirugía controvertido.

Un estudio de pacientes con glioma multicéntrico reveló que la edad menor de 54 años, la resección quirúrgica y la radioterapia se asociaron significativamente con una mejor supervivencia y fueron factores de pronóstico independientes para la supervivencia. La radioterapia y la radioterapia combinadas con la quimioterapia también fueron factores de pronóstico independientes para la supervivencia de los pacientes intervenidos.

La extirpación quirúrgica reduciendo la masa tumoral mejora la supervivencia de los pacientes y, en consecuencia, la recomendación actual es la cirugía siempre que sea posible según la situación clínica del paciente. Algunos autores cuestionan este tratamiento debido a la dificultad de resecar el tumor de manera completa. La edad, el KPS, la resección total bruta y el estado de MGMT fueron predictores independientes del resultado. La metilación de MGMT es un factor pronóstico favorable para todos los pacientes con GBM múltiple. En la mayoría de centros se realiza biopsia solamente y radioterapia hipofraccionada.

El tratamiento postoperatorio estándar para los incluye la radioterapia y quimioterapia simultánea y adyuvante con temozolomida.

 

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Página actualizada el 2 de Noviembre de 2020

Málaga, España (Spain)

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