Síntomas del glioblastoma

Los síntomas del glioblastoma multiforme suelen producir alteraciones  neurológicas no muy intensas que aumentan durante varios días o semanas y son diferentes según la localización del tumor.

Más de la mitad de los pacientes con glioblastoma generalmente presentan una historia clínica corta que oscila entre 3-6 meses, sin embargo, si el tumor se desarrolla a partir de un astrocitoma de bajo grado, la historia clínica se extiende durante varios años. Por efecto directo, en el que el tejido cerebral se destruye y da como resultado de la necrosis síntomas como el déficit neuronal focal (40-60%) y deficiencias cognitivas. Los signos y síntomas producidos por la neoplasia maligna dependen de las regiones del cerebro afectadas por el tumor. Por ejemplo, los pacientes que muestran problemas auditivos y visuales indican que un tumor está ubicado en el área del lóbulo temporal, mientras que el 20-40% de los pacientes presentan un cambio de personalidad como consecuencia del tumor ubicado en su lóbulo frontal, lo que afecta las funciones cognitivas. Los efectos secundarios por el aumento de la presión intracraneal, que es una consecuencia directa del aumento gradual del tamaño del tumor y el aumento del edema que rodea el tumor, conduce a un cambio en el contenido intracraneal que resulta en dolores de cabeza siendo una característica que se produce en el 30-50% de estos pacientes.

Los dolores de cabeza son relativamente frecuentes, están presentes en aproximadamente el 50% depacientes cuando se realiza el diagnóstico, aunque suele ser poco específico. A medida que pasan los días suele ir en aumento, y estar localizado en un lado. El papiledema o inflamación de los nervios ópticos se asocia con un aumento de la presión intracraneal junto a dificultades visuales y actualmente rara vez se ve porque generalmente se realizan pruebas de imágen como TAC o Resonancia en etapas más tempranas de la enfermedad que lo permiten detectar. Las dificultades cognitivas y los cambios de personalidad pueden desarrollarse y a menudo se confunden con trastornos psiquiátricos o demencia, particularmente en personas mayores. El desequilibrio de la marcha y la incontinencia urinaria pueden estar presentes, generalmente en tumores más grandes con efecto de masa significativo. Algunos síntomas de afectación neurológica focalizada como la hemiparesia, la pérdida sensorial o las alteraciones visuales son frecuentes y orientan sobre la ubicación del tumor. Ocasionalmente, el desarrollo de los síntomas es rápido, imitando un accidente cerebrovascular como una hemorragia cerebral o un ictus. Las dificultades del lenguaje pueden confundirse con estados confusionales o delirios. Las convulsiones aparecen inicialmente en aproximadamente un 20% a 40% de los pacientes.

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Los síntomas más frecuentes son: convulsiones, déficits cognitivos, somnolencia, disfagia, dolor de cabeza, confusión, afasia, déficits motores, fatiga, y disnea. La prevalencia exacta de los síntomas varía fuertemente entre las diferentes etapas de la enfermedad.

Dependiendo del tipo de glioblastoma, la rapidez de aparición o evolución pueden ser diferentes. 

En el caso del tipo IDH wild type, que es la forma más agresiva todo puede ocurrir de repente con una progresión bastante acelerada y con empeoramiento en pocas semanas. 

 

El tipo IDH, en cambio, puede ser de comportamiento más lento y responde mejor a las opciones actuales. En estos casos los síntomas pueden preceder varios años antes del diagnóstico debido a la presencia inicial de gliomas de bajo grado. Los pacientes con estas características, presentan signos y síntomas de la enfermedad relacionada con la infiltración directa de parénquima cerebral. Aunque la aparición puede ser sutil e insidiosa, cuando los pacientes se vuelven sintomáticos, la convulsión es el signo de presentación más común, que ocurre en hasta el 80% de los casos. Esto se debe probablemente a la localización superficial y baja tasa de crecimiento del tumor en muchos casos desarrollado a lo largo de los años y de inicio en pacientes más jóvenes. Algunos  pacientes son asintomáticos incluso si tienen efecto de masa debido a la tolerancia y adaptación del cerebro a los cambios lentos a lo largo del tiempo. Los efectos tumorales locales debidos al edema, hemorragia o hipertensión intracraneal no son habituales en estos casos de lento crecimiento. Otras presentaciones clínicas poco frecuentes incluyen dolor de cabeza, somnolencia, y cambios de personalidad.

El tratamiento suele mejorar el estado general, sobre todo los problemas relacionados con el aumento de la presión intracraneal debido al efecto de masa del tumor como la cefalea, nauseas/vómitos, convulsiones y somnolencia. El bevacizumab tiene potentes efectos contra el edema cerebral.

Dependiendo de la rapidez y efectividad con que se actúe e inicie el tratamiento, evolucionaran mejor y el pronóstico puede cambiar.

Un retraso en el proceso terapéutico es un factor crítico en la supervivencia.

Síntomas más frecuentes

Los diez más frecuentes en todas las fases de la enfermedad son:

-Convulsiones (37%)

-Déficits cognitivos (36%)

-Somnolencia (35%)

-Disfagia (30%)

-Cefalea (27%)

-Confusión (27%)

-Afasia (24%)

-Déficit motor (21%)

-Fatiga (20%)

-Disnea (20%)

Los síntomas de confusión, disfagia y disnea muestran una prevalencia especialmente alta en la fase de fin de vida, pero se describen con menos frecuencia durante las fases de diagnóstico, terapéutica y seguimiento.

Los déficits neurológicos focales son más frecuentes con el glioblastoma que con los gliomas de menor grado, mientras que las convulsiones son más frecuentes en gliomas de menor grado.

Los tumores grandes pueden asociarse con edema significativo, efecto de masa e hipertensión intracraneal.

En raras ocasiones, los glioblastomas pueden presentar diseminación meníngea. Este hallazgo es más comúnmente diagnosticado tardíamente, en la historia natural de la enfermedad o en la autopsia.

 

Los síntomas de la gliomatosis meníngea son dolor de espalda con o sin síntomas radiculares, cambios en el estado mental, parálisis de los nervios craneales, mielopatía, síndrome de cauda equina y dolor de cabeza con hidrocefalia sintomática.

Prevalencia de síntomas según el momento 

Los cinco síntomas más frecuentes en la fase de diagnóstico son:

-déficits cognitivos (36%)

-convulsiones (35%)

-dolor de cabeza (31%)

-mareos (24%)

-déficits motores (22%)

En la fase de tratamiento y seguimiento, los más frecuentes son:

-convulsiones (37%) 

-náuseas/vómitos (23%)

-déficits cognitivos (18%)

-fatiga (14%)

-déficits visuales (13%)  

-anorexia (13%)

 

Las náuseas/vómitos son más frecuentes durante el régimen sistémico que en el postoperatorio. Otros, en esta fase son menos frecuentes, con una prevalencia ponderada del 10% o menos.

En la fase terminal o últimos días

-somnolencia (81%) 

-fatiga (50%)

-afasia (48%)

-convulsiones (45%)

-déficits cognitivos (44%)

-déficits motores (44%)

La alopecia, la anorexia, la dispepsia y la diarrea solo se informan durante el tratamiento sistémico o la radiación.

Los síntomas en el final de la fase de vida de los pacientes con glioma mostraron una prevalencia comparable o incluso mayor de síntomas neurológicos como convulsiones, deterioro cognitivo y déficits neurológicos progresivos.

Los datos de 50 casos estudiando la relación paciente-cuidador en la fase terminal afectaron más a la somnolencia, la concentración, la fatiga, el habla y la comprensión

La pérdida de apetito y sequedad de boca aumentó significativamente en las últimas 2 semanas. Recordar las cosas y la debilidad eran moderados al inicio y progresaban a niveles altos más adelante. El dolor fue leve durante todo el curso de la enfermedad. Las convulsiones eran raras, pero tenían un impacto severo si estaban presentes. Se observó una interferencia progresiva significativa con la actividad, el trabajo, las relaciones, caminar, el disfrute de la vida y la toma de decisiones.

 

A excepción de la fatiga, los síntomas de fin de vida más generalmente reconocidos en el cáncer, como la anorexia y la pérdida de peso, ocurren con menos frecuencia en pacientes con glioma que en otros grupos de pacientes con cuidados paliativos.

 

La prevalencia de confusión en la fase de fin de vida fue significativamente mayor en los pacientes con tumores cerebrales primarios que en los pacientes con metástasis cerebrales o en la población de cuidados paliativos en general.

 

Evolución de los síntomas a lo largo de la enfermedad

El curso clínico del GBM está determinado por la ubicación del tumor y su dinámica de propagación en el cerebro. La destrucción de tejido cerebral, el edema y la epilepsia también contribuyen en la evolución clínica, causando un rápido deterioro en algunos pacientes.

 

Antes de seguir hay que aclarar, que, aunque el término clínico de GBM secundario se refiere a GBMs que están precedidos por el diagnóstico histológico de gliomas de grado II o III de la OMS, en el futuro, la clasificación se realizará basada en marcadores moleculares del tumor.

A pesar del pronóstico invariablemente fatal del GBM, cualquiera de las opciones de tratamiento estándar puede mantener estable o incluso mejorar la calidad de vida y el funcionamiento cognitivo por el momento, inclusive en los ancianos particularmente deteriorados.

 

Los cambios de personalidad y trastornos del estado de ánimo comúnmente ocurren en pacientes con tumores frontales, y estos pueden confundirse con trastornos psicogénicos o parte del proceso de envejecimiento fisiológico y así retrasar el diagnóstico.

 

Los déficits sensoriomotrices son el síntoma de presentación en aproximadamente el 20% de todos los pacientes con GBM, y aproximadamente el 5% de los pacientes se presentan con afasia debido a tumores que surgen en el hemisferio dominante del habla (en su mayoría izquierdos).

 

La epilepsia puede imitar la afasia o los déficits sensoriomotrices por destrucción del tejido cerebral y se produce con mayor frecuencia en GBMs que afectan el lóbulo temporal.

 

La epilepsia se presenta en el 50% de los GBMs. Cuando el síntoma de presentación es la epilepsia, la supervivencia es mayor, probablemente debido a una asociación con edades más tempranas, así como la ubicación cortical y el tamaño del tumor más pequeño, lo que indica una buena resecabilidad quirúrgica y posiblemente un diagnóstico más temprano de la enfermedad.

Los dolores de cabeza se presentan en menos de un tercio de todos los pacientes con GBM, y típicamente presentes durante la noche o en el despertar.

 

Otros signos de aumento de la presión intracraneal, como náuseas, vómitos, mareo, fatiga y enlentecimiento neurocognitivo, ocurren cada vez más durante el curso de la enfermedad, pero pueden estar presentes en el diagnóstico.

 

En raras ocasiones, la diseminación leptomeníngea puede imitar la compresión dolorosa de la raíz nerviosa, mielitis y otras enfermedades espinales.

 

Pocos pacientes tienen una enfermedad estable y permanecen neurológicamente asintomáticos a lo largo del tiempo, ya que la mayoría de los pacientes experimentan un impacto severo en la calidad de vida una vez que las actuaciones de primera línea han fallado.

 

En Resumen, no existe una presentación clínica típica de GBM. Existe una incidencia de epilepsia algo más baja en comparación con otros tipos gliomas. 

Bibliografía recomendada

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Brain tumours H Australia - 2019 - healthdirect.gov.au

 

Página actualizada el 17 de Septiembre de 2020

Málaga, España (Spain)

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