Última actualización  de esta web el 17 de Enero de 2020
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Málaga, España (Spain)

Glioma difuso de tronco

El 80 por ciento de los gliomas pediátricos del tronco encefálico se originan dentro de la protuberancia o puente, mientras que el 20 por ciento restante se origina en la médula, el mesencéfalo o la unión cervicomedular. La mayoría de los tumores pontinos son gliomas intrínsecos difusos del tronco encefálico, que generalmente son de alto grado, localmente infiltrativos y tienen un pronóstico uniformemente malo. Histológicamente, estos tumores suelen ser astrocitomas anaplásicos (grado III de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) o glioblastoma (grado IV de la OMS). Sin embargo, los pacientes con tumores de grado II de la OMS identificados por biopsia no tienen un pronóstico mejor.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Los gliomas que se originan en el tronco encefálico (mesencéfalo, protuberancia y bulbo raquídeo) representan del 10 al 20 por ciento de todos los tumores del sistema nervioso central en niños. Los gliomas del tronco encefálico son más comunes en niños que en adultos. En los Estados Unidos, por ejemplo, hay aproximadamente 300 casos pediátricos y 100 casos de adultos reportados cada año. En los niños, la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de cinco a nueve años, y la incidencia es aproximadamente igual entre hombres y mujeres.

Cuando se hace una biopsia, los gliomas pontinos intrínsecos difusos generalmente son astrocitomas de alto grado, aunque hasta un cuarto parece de bajo grado en las características histológicas clásicas, y casi todos los tumores progresan rápidamente. Es importante destacar que el grado histopatológico no se correlaciona con el pronóstico en los gliomas pontinos intrínsecos difusos, e incluso las lesiones pontinas difusas de bajo grado se comportan de manera agresiva y tienen un pronóstico igualmente pobre en comparación con los tumores de alto grado.

SINTOMAS

●Parálisis de nervios craneales, signos del tracto largo (p. ej., Hemiparesia) y ataxia en más del 50 por ciento de los pacientes. Los nervios craneales VI y VII son los más comúnmente afectados, pero III, IV, IX y X también pueden estar involucrados.

● La hidrocefalia con presión intracraneal elevada (PIC) se observa en menos del 10 por ciento de los pacientes en el momento de la presentación.

●Puede haber hemorragia intratumoral significativa en aproximadamente el 6 por ciento de los pacientes en el momento del diagnóstico, aunque pueden observarse pequeñas hemorragias punteadas en un alto porcentaje de casos. La hemorragia sintomática puede ocurrir eventualmente en hasta un 20 por ciento de los niños, generalmente en áreas necróticas de tumor.

 

DIAGNÓSTICO

Los avances en las técnicas de imagen y la dificultad para obtener una muestra de biopsia adecuada hacen que la interpretación de los estudios de imagen sea crítica en el diagnóstico diferencial. Si los hallazgos de imagen son típicos, la biopsia generalmente no es necesaria para confirmar el diagnóstico y solo debe realizarse en el contexto de un ensayo clínico formal.

 

Los pacientes con síntomas de larga duración y hallazgos clínicos o de imágenes atípicos tienen una mayor probabilidad de tener una lesión que no sea el glioma pontino intrínseco difuso. Dichos pacientes, así como adolescentes y adultos, deben considerarse para una biopsia, dada la posibilidad de un glioma mutante IDH.

Diagnóstico diferencial:  malformaciones vasculares, encefalitis, quistes parásitos raros, trastornos desmielinizantes (p. Ej., Esclerosis múltiple) y hamartomas en pacientes con neurofibromatosis son las causas más comunes de lesiones no tumorales en el tronco encefálico. También se han informado casos raros de metástasis de carcinomas extracraneales en adultos en la protuberancia.

PRONÓSTICO

El pronóstico de glioma pontino difuso intrínseca es pobre, con una mediana de supervivencia global de 10 a 11 meses. La supervivencia a cinco años es inferior al 3 por ciento, y muchos sobrevivientes a largo plazo tienen evidencia de deterioro cognitivo moderado o grave, probablemente como consecuencia de la radioterapia.

Varios estudios han sugerido que los pacientes más jóvenes (edad <3 años) y los pacientes mayores (edad> 10 años) pueden tener un pronóstico algo mejor. Otros factores pronósticos favorables incluyen un largo intervalo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, la falta de parálisis de los nervios craneales pontinos y las características radiológicas atípicas.

TRATAMIENTO

●Debido a su ubicación en un área elocuente del cerebro, el diagnóstico generalmente se basa en estudios de imágenes y características clínicas clásicas. La cirugía o la biopsia quirúrgica no están indicadas rutinariamente, a menos que existan características atípicas, el glioma mutante IDH esté en el diagnóstico diferencial o los pacientes formen parte de un estudio clínico formal.

●Los corticosteroides se usan para controlar el edema asociado a tumores en pacientes sintomáticos con un glioma pontino intrínseco difuso.

●Recomendamos la radioterapia de haz externo como enfoque principal para la terapia antitumoral. Se recomienda administrar una dosis total de 54 a 59.4 Gy, en fracciones de 1.8 Gy cinco veces por semana. No se ha demostrado que las técnicas alternativas de radioterapia (hiperfraccionamiento, sensibilizadores a la radiación, braquiterapia) mejoren los resultados. A pesar de la terapia agresiva, el pronóstico sigue siendo malo, con una supervivencia promedio de menos de un año.

●La quimioterapia no tiene una función establecida en el tratamiento de pacientes con glioma pontino intrínseco difuso. Actualmente, la quimioterapia junto con la radioterapia se considera en investigación y debe administrarse en el contexto de un ensayo clínico. No recomendamos el uso de temozolomida en pacientes con gliomas difusos protuberanciales intrínsecas. Dos ensayos multicéntricos de fase II no han encontrado ningún beneficio en comparación con los controles históricos, y el riesgo de efectos secundarios y toxicidad aumenta en comparación con la radiación sola. Esta recomendación no se aplica a la minoría de los gliomas del tronco encefálico que son mutantes de la isocitrato deshidrogenasa (IDH), para los cuales se puede considerar la temozolomida.

TERAPIAS DE INVESTIGACIÓN

Los ejemplos incluyen la inhibición farmacológica de la desmetilación de histonas y el uso de células T que expresan el receptor de antígeno quimérico (CAR) con un objetivo específico contra GD2, un disialogangliósido que se expresa altamente en la superficie de las células de glioma mutante H3 K27M.

El compuesto oral en investigación ONC201 es otra estrategia bajo investigación activa en gliomas mutantes H3 K27M. El mecanismo de acción no está bien definido, pero puede involucrar el metabolismo mitocondrial y la vía de respuesta al estrés. En un ensayo de fase II molecularmente no seleccionado de ONC201, se observó una respuesta radiográfica casi completa en un paciente con un glioma talámico recurrente mutante H3 K27M. Una serie posterior de 18 pacientes con gliomas mutantes H3 K27M (incluidos ocho niños con glioma pontino intrínseco difuso) tratados de manera compasiva incluyó a 14 pacientes con enfermedad recurrente después de la radioterapia. Entre estos pacientes, la mediana de supervivencia libre de progresión fue de 14 semanas, y tres adultos permanecieron en tratamiento y sin progresión con una mediana de seguimiento de 50 semanas.

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3/Enero/2020