Glioma óptico

El glioma óptico es un tipo de glioma que afecta a la vía óptica y representa el 1% de todos los tumores cerebrales, siendo el tumor de la vía óptica más común. Mientras que muchos casos se encuentran en niños pequeños, el 20 – 40% se encuentran en pacientes ≥ 15 años.

Neurofibromatosis y glioma óptico

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un factor de riesgo bien conocido. Alrededor de 15 – 20% de los casos desarrolla gliomas de la vía óptica y son más benignos que los casos no asociados a la neurofibromatosis.

La NF1 es un síndrome autosómico dominante causado por mutaciones de pérdida de función en el gen supresor de tumores NF1, que codifica la proteína neurofibromina. Con más de 2800 aminoácidos (220 kDa), la neurofibromina contiene un pequeño dominio (280–300 aminoácidos) que es estructural y funcionalmente similar a una familia de proteínas que funcionan como reguladores negativos de RAS. De acuerdo con una mayor activación de RAS asociada con numerosos cánceres humanos, las personas con NF1 están predispuestas a una variedad de tumores que afectan el sistema nervioso central y periférico, incluidos los gliomas del nervio óptico, que son una fuente de morbilidad significativa en esta población.

Casi todos los asociados a NF1 son astrocitomas pilocíticos benignos (AP; astrocitomas grado I de la Organización Mundial de la Salud), que pueden surgir en cualquier lugar a lo largo de la vía óptica, incluidos los nervios ópticos, el quiasma óptico, los tractos ópticos y las radiaciones ópticas. En individuos con NF1, la mayoría (75–85%) se encuentran dentro del nervio óptico y el quiasma (vía prequiasmal o óptica anterior), con una proporción menor de tumores ubicados en los tractos ópticos y las radiaciones (posquiasmal o vía óptica posterior). Se presentan con mayor frecuencia en niños pequeños (edad media de diagnóstico = 4,5 años), con casos raros descritos en adolescentes mayores. Predomina en niños pequeños que a menudo presentan déficit de atención concomitante, lo que complica aún más el diagnóstico y la evaluación visual precisa.

El manejo de estos tumores está basado en la edad del paciente, así como la ubicación anatómica. La escisión radical se limita a tumores con afectación unilateral del nervio y pérdida de visión ipsilateral irrecuperable. La resección subtotal está reservada para el diagnóstico del tejido y el alivio agudo de los síntomas.

El papel de la cirugía es obtener el diagnóstico de tejido o resección en el paciente con glioma confinado sólo al nervio óptico y la pérdida visual completa.

 

La quimioterapia que consiste en carboplatino y vincristina es un tratamiento habitual para retrasar la radioterapia en niños de < 10 años y preservar la función neurocognitiva.

En pacientes con neurofibromatosis se evita dar radioterapia debido a la mayor probabilidad de desarrollar eventos vasculares y neoplásicos.

La radioterapia es el tratamiento para pacientes no NF1 mayores de ≥ 10 años.

La supervivencia global de 10 años y las tasas de supervivencia libres de progresión oscilan entre el 85% y el 75%, respectivamente. Se han observado estabilización y mejora de la visión en más del 70% de los pacientes que recibieron radioterapia.

Incidencia del glioma óptico

Comprenden aproximadamente el 1% de todos los tumores intracraneales.

 

Por lo general, son unilaterales y ocurren con mayor frecuencia en las mujeres que en los varones.

 

Aproximadamente el 75% de los pacientes se vuelven sintomáticos en la primera década de vida, y el 90% se vuelve sintomático durante las primeras 2 décadas de vida.

 

El rango de edad es de 2 a 46 años, con una edad media de 10 años. Sin embargo, incluso los pacientes de edad avanzada pueden desarrollar estas lesiones.

Síntomas del glioma óptico

Las manifestaciones clínicas consisten en una disminución unilateral de la agudeza y dolor con un defecto de campo visual variable, un defecto pupilar ipsilateral, una proptosis moderada a grave que a menudo se asocia con hipoglobus, estrabismo e hinchazón del disco óptico que puede o no estar asociado con líneas de Paton, estrías retinocoroidales, o incluso una oclusión de la vena retiniana central que puede resultar en rubeosis del iris y glaucoma neovascular.

A nivel ocular posterior puede haber una neuropatía óptica unilateral asociada con un disco ipsilateral pálido o de apariencia normal. No hay dolor orbital ni ocular por lo general.

A veces, son sintomáticos. En algunos de estos pacientes, los potenciales evocados visuales son anormales, y la tomografía de coherencia óptica revela el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilares. La relación con neurofibromatosis 1 está bien establecida. La incidencia de neurofibromatosis 1 entre los pacientes con gliomas ópticos o gliomas de quiasma oscila entre 10% y 70%.

Diagnóstico del glioma óptico

El diagnóstico se puede hacer con confianza mediante tomografía computarizada o resonancia magnética. La apariencia típicamente es la de un agrandamiento fusiforme del nervio óptico con un margen claro por la vaina dural intacta.

 

Las áreas de baja densidad dentro del nervio (presumiblemente correspondientes a quistes) también son rasgos característicos de la neuroimagen, especialmente en pacientes con neurofibromatosis 1.

 

Por lo general, la resonancia magnética muestra que estas lesiones son hipointensas o isointensas en imágenes ponderadas T1 e hiperintensa en FLAIR. La mayoría, pero no todas, captan contraste paramagnético o, en el caso de CT, material de contraste iodado.

Patología del glioma óptico

La apariencia macroscópica es característica. Aparece como una expansión fusiforme que puede extender toda la longitud del nervio u ocurrir a lo largo de cualquier porción de ella. El tumor por lo general permanece dentro de los confines de la vaina dural del nervio óptico, siempre y cuando permanezca dentro de los confines de la órbita .

Sin embargo, una vez que se extiende a nivel intracraneal, puede permanecer principalmente estos intraneurales o desarrollar un componente exofítico considerable que en raras ocasiones comprime el nervio óptico contralateral, el quiasma o ambos. Su composición genética molecular comúnmente es idéntica a la de los astrocitomas de bajo grado en otros lugares del sistema nervioso central. Por lo tanto, el término más preciso para describirlos es "astrocitoma pilocítico".

Historia natural del glioma óptico

La mayoría crecen lentamente de forma autolimitada causando poca o ninguna pérdida visual progresiva, con poca o ninguna tendencia a la transformación maligna. En algún caso, sin embargo, experimentan una pérdida visual rápida asociada con un aumento en el tamaño del tumor. Los estudios han indicado que los pacientes con mayor probabilidad de tener un pronóstico benigno son aquellos que presentan proptosis leve, mientras que los pacientes que probablemente experimenten crecimiento sintomático son aquellos con proptosis moderada a severa.

Tratamiento del glioma óptico

Los gliomas de la vía óptica son un grupo biológicamente complejo de tumores que pueden surgir a lo largo de la vía visual desde el globo hasta las radiaciones. La más compleja de estas lesiones ocurre cuando afecta el hipotálamo y/o al quiasma y, por su naturaleza, no se puede completar la extirpación quirúrgica sin una morbilidad significativa. A diferencia de los gliomas de bajo grado en adultos, estos tumores a menudo responden por un tiempo a los regímenes de quimioterapia, y los estudios recientes indican una alta incidencia de anomalías recurrentes del gen BRAF que parecen susceptibles para la terapia dirigida biológicamente, que ha influido drásticamente en la terapia adyuvante para estos tumores.

La mayoría de los pacientes, ya tengan o no neurofibromatosis 1, pueden ser seguidos clínicamente y con neuroimagen sin necesidad de intervención.

El parámetro más importante a seguir es la agudeza visual.

 

La cirugía generalmente está reservada para los pacientes que tienen proptosis cosméticamente inaceptable asociada con la pérdida visual severa y generalmente implica resección o descarga del nervio afectado.

La radioterapia del glioma óptico es adecuada para algunos pacientes y puede utilizarse como adyuvante o como alternativa a la cirugía. En un estudio, el seguimiento medio tras la radioterapia fue de 5 años. La mayoría de los tumores (93%) afectaron los tractos posquiasmáticos y/o el hipotálamo. De los tumores analizados para detectar alteraciones BRAF, el 67% tenía una fusión BRAF. La media del tiempo hasta la disminución de la agudeza visual fue de 20 meses en el ojo con peor visión y 22 meses en el mejor ojo. Para el peor ojo, las incidencias acumuladas a 5 años de disminución y mejora de la agudeza visual fueron del 17,9% y del 13,5% respectivamente. Para el mejor ojo, las incidencias acumuladas a 5 años de disminución y mejora de la agudeza visual fueron 11.5% y 10.6% respectivamente. Los resultados visuales no se correlacionaron con la evidencia radiográfica de progresión tumoral. La incidencia acumulada a los 5 años de disminución de la agudeza visual fue baja. La disminución de la agudeza visual es más probable que ocurra dentro de los primeros 2 años después de la radioterapia y no está asociada con la progresión radiográfica de la enfermedad, lo que pone de relieve la necesidad de exámenes oftalmológicos frecuentes durante este período.

La quimioterapia del glioma óptico se utiliza a veces con la pérdida visual progresiva. Puede ser particularmente útil en niños menores de 5 años de edad. Se han recomendado varios agentes quimioterapéuticos, como vincristina, carboplatino, vinblastina y temozolomida.

Si bien la quimioterapia estándar sigue siendo el pilar del tratamiento, las terapias nuevas dirigidas molecularmente, como los inhibidores de la proteína quinasa activada por mitógeno, y el bevacizumab, representan una nueva modalidad de tratamiento prometedora.

El manejo de los gliomas del nervio óptico sigue siendo un reto y la comprensión de su comportamiento continúa evolucionando. El tratamiento es innecesario o no se recomienda para aquellos gliomas del nervio óptico que ocurren de manera esporádica y están relacionados con la neurofibromatosis grado I y que no han causado pérdida de visión.

 

Cuando los niños manifiestan una disminución de la agudeza visual, del campo visual o una progresión radiológica significativa, la quimioterapia con vincristina/carboplatino sigue siendo la primera línea.

 

Afortunadamente, las terapias moleculares más recientes, como los inhibidores de MEK y el antiangiogénico bevacizumab, son prometedoras en casos refractarios y podrán ser más ampliamente utilizadas a medida que se completen los ensayos clínicos en curso de fase 2 y 3 que se están llevando a cabo.

La terapia del glioma óptico basada en bevacizumab ha logrado respuestas objetivas y una rápida mejoría de los síntomas hasta en el 86% de los casos refractarios. El tratamiento combinado con bevacizumab e irinocan logró una enfermedad libre de progresión de 2 años en el 47% en pacientes con gliomas recurrentes de bajo grado. Sin embargo, el bevacizumab en monoterapia dado en menor dosis en dosis no pareció disminuir la eficacia del tratamiento y redujo la toxicidad en comparación con la terapia combinada, sugiriendo que la monoterapia es una opción viable. En cuatro pacientes (dos con NF tipo 1, y dos esporádicos) tratados con bevacizumab en monoterapia después del fracaso inicial del tratamiento, se logró una mejoría visual significativa. Aunque la enfermedad puede repetirse, hay evidencia de que el bevacizumab puede lograr buenas respuestas. El bevacizumab no está exento de efectos secundarios, la más frecuentes son la hipertensión, fatiga, dolor articular, eventos hemorrágicos y proteinuria. Sin embargo, estos son típicamente reversibles después de interrumpir el tratamiento. Dados los buenos resultados visuales con terapia basada en bevacizumab, se propone  para pacientes con enfermedad refractaria.

 

La resección quirúrgica radical del glioma óptico y la radioterapia, aunque exitosas en el pasado, están asociadas con una alta morbilidad y deben reservarse como último recurso.

 

La cirugía del glioma óptico para reducir el volumen tumoral, resecando parte del tumor suele ser segura y eficaz en los casos en que el efecto de masa causa el dolor, la desfiguración y la visión empieza a ser limitada. A medida que el conocimiento y la experiencia con terapias dirigidas mejora, esperamos que el impacto a largo plazo y la morbilidad visual se reduzcan para estos niños.

Bibliografía recomendada para el glioma óptico

Optic Nerve Glioma M El-Dairi - Handbook of Pediatric Retinal OCT and the Eye-Brain …, 2020 – Elsevier

 

An Update on Neurofibromatosis Type 1-Associated Gliomas M Lobbous, JD Bernstock, E Coffee, GK Friedman… - Cancers, 2020 - mdpi.com

 

A novel surgical approach for intraorbital nerve tumors

A Kondo, O Akiyama, M Suzuki, H Arai - Journal of Clinical Neuroscience, 2019 - Elsevier

 

Gliomas in Children T Meier, C Freeman, J Breneman - Target Volume Delineation for Pediatric …, 2019 - Springer

 

Workup for Optic Atrophy B Chwalisz, DM Cestari, FX Borruat - Neuro-Ophthalmology, 2019 - Springer

 

In and Around the Chiasm: A Pictorial Review of Neuroimaging

F Zaccagna, V Pizzuti, DG Barone, P Siotto… - …, 2019 - ingentaconnect.com

 

The Role of Endonasal Endoscopic Optic Nerve Decompression as the Initial Management of Primary Nerve Sheath Meningiomas G Maza, S Subramaniam… - … Surgery Part B: Skull …, 2019 - thieme-connect.com

Página revisada el 19 de Mayo del 2020

Málaga, España (Spain)

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