UNIDAD DE NEUROCIRUGÍA

Director: Dr. Marcos Escosa

Neurocirujano especialista en hernia cervical

Hernia discal cervical

c5 c6

La hernia discal cervical c5 c6 es la más frecuente y necesita tratamiento. Produce una radiculopatía debido al material herniado o por los osteofitos degenerativos. Los síntomas suelen ser el dolor o entumecimiento del cuello y del brazo, deficiencias sensoriales o debilidad motora.

La resonancia magnética y la tomografía computerizada de la columna cervical confirman la causa. El pronóstico de las personas es, en general, favorable.

La mayoría de los pacientes mejoran con el tiempo con un tratamiento no quirúrgico.

No hay evidencia científica sobre cuál es la mejor terapia conservadora. El collarín se puede usar al principio, durante un período breve de tiempo. La tracción también puede ayudar en algunos casos, pero su uso generalizado no se recomienda.

Algunos medicamentos y la fisioterapia ayudar a mejorar. La combinación de diferentes modalidades, incluyendo ciertos ejercicios, es lo que se recomienda actualmente.

Epidemiología

La incidencia anual ajustada por edad es de 40/100,000 personas. Es más frecuente en hombres que en mujeres en rangos de edad de entre 13 y 90 años. El 15% es debido a esfuerzos o traumas. En el 20% de los casos se evidencia una protrusión y el 70% se asocian a espondilosis.

La hernia discal cervical, al igual que la lumbar es causa de incapacidad permanente.

 

Síntomas

Aproximadamente, el 20% de personas entre 45 a 50 años y el 60% a partir de los 65 años son asintomáticos y la resonancia magnética por si sola no es una herramienta perfecta para evaluar todos los casos.

 

Respecto a la anatomía de la columna cervical hay que decir que el segmento de movimiento c5 c6 consta de cinco articulaciones incluyendo la almohadilla intervertebral dos articulaciones facetarias y dos articulaciones unciformes pudiendo ser cualquiera de estas estructuras parte del origen de la etiología.

 

La forma crónica relacionada con la espondilosis es típicamente bilateral, mientras que la afectación neuropática es con mayor frecuencia unilateral. Se distribuye por el cuello, en la parte posterolateral del brazo y el pulgar. El músculo más implicado y que puede debilitarse es el bíceps y también puede estar limitada la extensión de la muñeca. La sensibilidad alterada aparece en la parte lateral del antebrazo y el pulgar. El reflejo braquiorradial está inhibido.  

Recomendamos la cirugía antes de los 6 meses, aunque sólo existe evidencia débil que respalde la conclusión de que el tratamiento quirúrgico debe realizarse dentro de los 6 meses posteriores al inicio de la radiculopatía ya que se produce un mejor resultado clínico con respecto al dolor en el brazo. 

Cuando no hay molestias en el brazo no quiere decir necesariamente que no haya una compresión nerviosa. Además, la alteración sensorial o motora puede estar presente sin tener dolor significativo.

A menudo aumentan con la extensión y rotación del cuello. Por el contrario, al elevar el brazo por encima de la cabeza puede producir alivio.

Si aparece además dificultad de la marcha o hiperreflexia, puede indicar compresión de la médula y requiere intervención generalmente.

La fibromialgia puede presentarse de manera similar.

La curvatura vertebral anormal, incluida la lordosis excesiva o escasa, la pérdida de la curvatura , la cifosis y la curvatura compleja, es una manifestación temprana de cambios degenerativos en la columna.  La curvatura normal es esencial para mantener el equilibrio y la función motora, y sus anomalías pueden destruir la estructura de la columna, provocando disfunción biomecánica, hiperplasia ósea, lesión de los músculos cervicales y, en última instancia, espondilosis cervical. Por lo tanto, es muy importante restaurar la curvatura cervical normal mientras se trata la espondilosis. Debido al movimiento excesivo de la columna, las malas posturas y el estilo de vida a largo plazo, producen un daño de los tejidos blandos en el cuello, la estabilidad cervical disminuye gradualmente y puede conducir a la pérdida de la lordosis. En los últimos años, el estilo de vida de la demografía más joven se ha vuelto cada vez más sedentario, con estudiantes y trabajadores de oficina que pasan largas horas sentados frente a sus computadoras, lo que resulta en una mayor incidencia de anomalías en la curvatura cervical. El tamaño de la hernia discal cervical y la compresión de la médula espinal están inversamente correlacionados con la lordosis cervical en pacientes jóvenes con dolor de cuello, y el grado de hernia y la altura del espacio discal pueden recuperarse con la recuperación de curvatura cervical. Estos hallazgos proporcionan nuevos conocimientos sobre la relación entre la curvatura y la degeneración espinal y pueden mejorar el tratamiento clínico del dolor de cuello crónico.

Mareo

El mareo es una molestia que aparece en el 31% de pacientes con hernia discal cervical. Se ha demostrado que después de la cirugía de la columna cervical el 80% de los casos desaparece y no está relacionado con problemas vasculares. La etiología no está clara pero parece que la descompresión del canal espinal es clave para solucionarlo. Investigaciones recientes han descubierto que el aumento de una gran cantidad de corpúsculos de Ruffini en los discos enfermos puede estar relacionado con el vértigo. La sensibilidad propioceptiva anormal integrada a partir de las señales de los corpúsculos de Ruffini en los niveles enfermos y los husos musculares en la musculatura tensa y contracturada secundaria se transmite al sistema nervioso central y conduce a un desajuste sensorial de la información vestibular, lo que resulta en una subjetiva sensación de vértigo e inestabilidad. Cuando se acompaña de dolor facial, puede confundirse con la neuralgia del trigémino, la cual es una patología muy diferente, aunque puede verse agravada cuando se presentan ambos problemas.

El vértigo es una de las presentaciones comunes en pacientes adultos con hernia discal cervical. Entre las diversas causas de vértigo, el llamado vértigo cervical sigue siendo una entidad controvertida. Se pensó por primera vez que este vértigo se debía a una entrada anormal de los nervios simpáticos cervicales basándose en el trabajo de Barré y Liéou en 1928. Estudios posteriores encontraron que el flujo sanguíneo cerebral no está influenciado por la estimulación simpática . Ryan y Cope en 1955 propusieron que la información sensorial anormal de los receptores articulares dañados de las regiones cervicales superiores puede estar relacionada con patologías de vértigo de origen cervical. Otros estudios encontraron que el vértigo cervical parece tener su origen en discos intervertebrales cervicales enfermos. Investigaciones recientes encontraron que el crecimiento de un gran número de corpúsculos de Ruffini en discos cervicales enfermos puede estar relacionado con el vértigo de origen cervical. La información propioceptiva del cuello anormal integrada a partir de las señales de los corpúsculos de Ruffini en los discos cervicales enfermos y los husos musculares en los músculos del cuello tensos secundarios al dolor de cuello se transmite al sistema nervioso central y conduce a un desajuste sensorial con la información vestibular y otra sensorial, lo que resulta en un subjetivo sensación de vértigo e inestabilidad. Alrededor del 40% de los pacientes con traumatismos craneales cerrados o latigazo cervical sufren los síntomas de mareos, vértigo y desequilibrio. A este respecto, también se encuentra que las alteraciones de la conducción siempre ocurren en pacientes con vértigo crónico asociado al latigazo cervical y representan alrededor del 70%.

Los factores de riesgo relacionados incluyen ser mujer, el tabaquismo y la inestabilidad. Se ha demostrado que la nucleoplastia de ablación por radiofrecuencia mejora el flujo sanguíneo en la arteria vertebral del lado estrecho e ilustra el efecto terapéutico sobre el vértigo cervical en pacientes que no tienen compresión directa de la arteria vertebral.

El dolor de cuello discogénico solo sin protrusión o degeneración a este nivel representa una gran proporción molestias cronificadas, y la prevalencia conocida es entre 15% y el 40%. Aunque se resuelve en la mayoría de los pacientes a través de una terapia no agresiva, a veces, persiste de manera refractaria. A algunas personas incluso se les dice que no tienen nada que hacer y que deben aprender a vivir con eso. Para esta variante, es necesario buscar activamente una solución más efectiva. En este caso, la intervención con fijación puede convertirse en una opción ya que mejora el padecimiento en un 75%. La discografía preoperatoria puede garantizar un mejor resultado quirúrgico.  La RM de columna no puede distinguir o diferenciar este problema, siendo la discografía la única prueba que puede hacerlo. Al inyectar  el contraste reaparece la sintomatología de manera exacerbada en la misma localización, siendo esto clave para reafirmar esta etiología además de localizar con precisión el nivel afecto y complementar de manera precisa el resto de las pruebas realizadas.

 

Evolución

A los 5 años de seguimiento, el 90% de los casos es favorable. Un 30% recidiva o tiene molestias intermitentes. Un 20% persisten con afectación importante. Un 10% necesitan cirugía. Los pacientes con dolor radicular no desarrollan mielopatía. Es fundamental una mentalidad de autoayuda para superar algunos casos crónicos en los que hoy en día se tiende a abusar de la medicación, cuando está demostrado que no  es la solución. La actividad física es uno de los grandes pilares para prevenir el empeoramiento físico, sobre todo muscular y también psicológico. La movilización activa de la parte alta de la espalda debe considerarse igual de importante que todas las formas pasivas como la fisioterapia o la propia medicación.

Diagnóstico

La prueba inicial más solicitada en la hernia discal cervical es la radiografía de la columna. Con respecto a esta, hay que decir que el 55% de los casos, confirmados con resonancia magnética, tienen protrusiones en el mismo nivel donde se aprecian los cambios degenerativos. Es decir, que no es una prueba muy específica para definir o asegurar la localización.

 

Tras un periodo de manejo conservador, que puede ser variable, generalmente dos semanas, si persiste la clínica, se completa el estudio con una resonancia magnética y opcionalmente una electromiografía. La resonancia magnética es hoy en día una prueba fundamental que debería realizarse entre las tres y cinco semanas desde el inicio si no ha cedido la intensidad con la medicación administrada. Esto descarta otros problemas y asegura el diagnóstico y tranquilidad para todos.

 

La electromiografía confirma el diagnóstico y además da una idea de la gravedad en caso de debilidad o parálisis muscular. También ayuda a ver la evolución en la mejora de la recuperación de la señal eléctrica que se va recuperando con el tiempo.

Tratamiento de la hernia discal cervical c5 c6

Manejo conservador

Es útil en el 90% de los casos y se realiza combinando diferentes opciones. En los casos recientes e intensos puede ser útil el collarín una semana, pero no se recomienda su uso generalizado. El reposo absoluto en cama se ha demostrado que empeora la situación pasados los primeros días. En ciertos casos de extrusión aguda, se ha descrito reabsorción del material a las 3 semanas. 

Los antiinflamatorios, si no hay contraindicaciones, son de primera elección. Se puede añadir relajantes musculares y fármacos opioides las dos primeras semanas. Los opioides pueden tener muchas complicaciones, sobre todo en personas mayores y se deberían evitar a toda costa intentando complementar el resto de opciones. Los modernos inhibidores de la COX-2 son una buena alternativa en pacientes con problemas renales o hipertensión arterial, ya que se ha demostrado que alteran menos estas dolencias.

La fisioterapia ayuda cuando hay un componente de contractura muscular importante, no está estandarizado y puede formar parte del conjunto de actuaciones.

Fisioterapia

La combinación de fisioterapia con infiltraciones musculares a nivel de la parte alta del trapecio en la zona afectada, pueden aportar un beneficio importante en los primeros días cuando la sintomatología es de intensidad moderada o grave. La combinación de un anestésico con un corticoide de larga vida media es la medicación más empleada. Posteriormente, pasada esta fase de mayor intensidad debe combinarse con movilización activa de la musculatura alta de la espalda mediante ejercicio adecuado. Los estiramientos musculares forman parte de esta estrategia.

Cirugía

Cuando lo anterior falla se recomienda la cirugía de la hernia discal cervical mediante abordaje cervical anterior. No existe consenso acerca de cuándo es el momento óptimo, por ejemplo, antes o después del momento agudo. Dependiendo de factores como la edad o la presencia de una espondilosis difusa se consideran diferentes técnicas. En general, a medida que aumenta la edad, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluyen la fijación del nivel durante el procedimiento. La limitación del movimiento de flexo-extensión es de un 7% para un solo espacio fijado.

El uso de autoinjertos con hueso autólogo, generalmente de cresta ilíaca, se introdujo por primera vez por Smith y Robinson. Posteriormente, Cloward mejoró los aspectos técnicos y fue el referente de uso generalizado. Hasta la fecha, no existe material artificial que supere la osteoconducción del hueso autólogo, pero debido a las molestias producidas en la zona de la cresta ilíaca de donde se saca, se prefiere usar cajas intersomáticas. El diseño actual a medida con las impresoras 3D ya se están empezando a utilizar para este fin.

Fusión

La mayoría de las veces, en alrededor de un 75% de las intervenciones de hernia discal cervical, se acompaña de una fijación para favorecer la fusión del segmento, sobre todo si hay indicios de enfermedad degenerativa acompañante o enfermos de larga evolución. Esto se realiza mediante la colocación de una caja intersomática osteoconductora y tornillos de sujeción a las vértebras adyacentes con diferentes materiales y diseños, cada vez más modernos y eficaces. Algunos de estos sistemas evitan la colocación de una placa, suponiendo un avance, ya que evita la disección ampliada de los tejidos y la fibrosis prevertebral con las consiguientes conocidas molestias relacionadas con la deglución que aparecen semanas después de la intervención. También se recomienda esta técnica en aquellos casos con indicios degenerativos en otros niveles y en pacientes con un riesgo aumentado de fracaso debido a la degeneración de múltiples niveles. En caso de deportistas profesionales también se recomienda esta opción, debido a la flexoextensión forzada a la que se someten por su profesión y los estudios demostrados de reintervención cuando no se realiza.

Microdiscectomía selectiva

La microdiscectomía selectiva de la hernia discal cervical sin extirpación del núcleo pulposo y sin fijación se reserva para pacientes jóvenes. En estos casos se extirpa únicamente la parte que se ha desplazado. Suele recomendarse para casos foraminales o lateralizados. Esta técnica puede realizarse mediante un abordaje abierto convencional por vía anterior o mediante las modernas técnicas endoscópicas con visión 3D que han mejorado recientemente con las nuevas ópticas de diferentes empresas. Una variante de esta técnica es la foraminotomía endoscópica por vía posterior y que en manos expertas ha demostrado buenos resultados. Estas últimas tecnologías, disminuyen considerablemente el tiempo de incorporación al trabajo debido al procedimiento mínimamente invasivo.

Nucleoplastia

La nucleoplastia percutánea de la hernia discal cervical es otra forma de terapia mediante la inserción de una cánula a través de la cual se realiza la radiofrecuencia. La indicación es selectiva en casos de mareo y dolor con protrusiones leves a moderadas que no se resuelven de otra manera. La evidencia es escasa. La ventaja es que se trata de una técnica realizada mediante cirugía ambulatoria con baja tasa de complicaciones y con buenos resultados. La realización de una discografía previa a la radiofrecuencia puede evidenciar y asegurar el nivel afecto.

Recientemente, existe una tendencia en evolución en la cirugía de columna hacia técnicas menos invasivas. La nucleoplastia es una técnica mínimamente invasiva en la que se utiliza tecnología de radiofrecuencia para la descompresión percutánea. Durante los últimos años se ha demostrado que la nucleoplastia es un tratamiento seguro y eficaz para aliviar la radiculopatía, provocada por una hernia discal contenida. La nucleoplastia generalmente se realiza de forma ambulatoria y se asocia con un tiempo de recuperación rápido.

Los estrictos criterios de selección de pacientes son esenciales para el éxito del tratamiento. Los criterios de selección ideales son pacientes con hernia discal cervical contenida sintomática de un solo nivel y discos mínimamente degenerados. Las contraindicaciones son fragmentos de disco secuestrados, estenosis del agujero neural o canal espinal, neoplasia maligna primaria o metastásica, discitis, discos calcificados, osteofitos, enfermedad degenerativa grave del disco con> 50% de pérdida de altura del disco, operaciones previas del disco intervertebral al mismo nivel, terapia anticoagulante, alteración de la coagulación y embarazo. El examen preoperatorio comienza con una radiografía para excluir osteofitos, posible desalineación de las vértebras, artropatía facetaria, estenosis del canal y fractura.​

Prótesis hernia discal cervical

La colocación de una prótesis de sustitución es más adecuada en menores de 45 años sin patología añadida y con menos de tres meses de evolución. No se ha evidenciado su ventaja respecto a la fijación y sigue siendo actualmente controvertido. Numerosos trabajos han descrito ventajas e inconvenientes con este material. Una de las supuestas ventajas radica en la protección de los niveles adyacentes al permitir cierta movilidad en la zona afectada. La reciente publicación del ensayo NECK y en la prestigiosa revista Spine no confirma ningún beneficio de la prótesis respecto a la fusión convencional a día de hoy.

Complicaciones

El riesgo de complicaciones quirúrgicas de la hernia discal cervical es menos del 5% y el 90% de los pacientes son dados de alta a las 24 horas. Algunas de ellas pueden ser graves como la lesión medular, pero representan menos del 0,5%. La lesión del nervio recurrente laríngeo, que pasa inadvertida durante las cirugías abiertas, afectan más a menudo a pacientes jóvenes en alrededor del 1,5% produciendo grados variables de disfonía. La lesión del nervio radicular también es poco frecuente. La perforación de esófago ocurre en el 0,1% y se ha asociado a las fijaciones con placa, aunque no de manera significativa. Ello es debido a la manipulación y disección excesiva de los tejidos prevertebrales. El consentimiento informado es hoy en día fundamental para explicar adecuadamente todas las opciones y eventos adversos que puedan ocurrir y que aumentan con la presencia de comorbilidades. 

Collarín cervical

Tras la cirugía, no es necesario poner el collarín. Se recomienda la movilización normal desde el primer momento para no generar o favorecer las contracturas. Tampoco se recomienda la administración perioperatoria de corticoides ya que favorecen las infecciones y pueden enmascarar otros problemas.

Contacto, dirección, información

C/ Eslava 14. Málaga, 29002. Andalucía. España. Tel. +34 638 905 268

Hospital CHIP: Av. de Carlos Haya, Nº 121, Málaga. Tel.: +34 951 01 11 50

Email: contactglioblastoma@gmail.com