Hernia discal cervical c5 c6

La hernia cervical c5 c6 produce una radiculopatía debido al material herniado o por los osteofitos degenerativos. Esto generalmente produce dolor o entumecimiento del cuello y del brazo, deficiencias sensoriales o debilidad motora en el cuello y la extremidad superior.

La resonancia magnética y la tomografía computerizada de la columna cervical confirman la causa. El pronóstico de las personas es, en general, favorable.

La mayoría de los pacientes mejoran con el tiempo con un tratamiento no quirúrgico.

No hay evidencia científica sobre cuál es la mejor terapia conservadora. El collarín se puede usar al principio, durante un período breve de tiempo. La tracción también puede ayudar en algunos casos, pero su uso generalizado no se recomienda.

Algunos medicamentos y la fisioterapia ayudar a mejorar. La combinación de diferentes modalidades, incluyendo ciertos ejercicios, es lo que se recomienda actualmente.

Epidemiología

La incidencia anual ajustada por edad es de 40/100,000 personas. Es más frecuente en hombres que en mujeres en rangos de edad de entre 13 y 90 años. El 15% es debido a esfuerzos o traumas. En el 20% de los casos se evidencia una protrusión y el 70% se asocian a espondilosis.

 

Síntomas de la hernia c5 c6

Aproximadamente, el 20% de personas de entre 45 a 50 años y el 60% a partir de los 65 años son asintomáticos y la resonancia magnética por si sola no es una herramienta perfecta para evaluar todos los casos.

 

Respecto a la anatomía de la columna cervical hay que decir que el segmento de movimiento c5 c6 consta de cinco articulaciones incluyendo la almohadilla intervertebral dos articulaciones facetarias y dos articulaciones unciformes pudiendo ser cualquiera de estas estructuras parte del origen de la etiología.

 

La forma crónica relacionada con la espondilosis es típicamente bilateral, mientras que la afectación neuropática es con mayor frecuencia unilateral. Se distribuye por el cuello, en la parte posterolateral del brazo y el pulgar. El músculo más implicado y que puede debilitarse es el bíceps y también puede estar limitada la extensión de la muñeca. La sensibilidad alterada aparece en la parte lateral del antebrazo y el pulgar. El reflejo braquiorradial está inhibido.  

Cuando no hay molestias en el brazo no quiere decir necesariamente que no haya una compresión nerviosa. Además, la alteración sensorial o motora puede estar presente sin tener dolor significativo.

A menudo aumentan con la extensión y rotación del cuello. Por el contrario, al elevar el brazo por encima de la cabeza puede producir alivio.

Si aparece además dificultad de la marcha o hiperreflexia, puede indicar compresión de la médula y requiere intervención generalmente.

El mareo es una molestia que aparece en el 31% de estos pacientes. Se ha demostrado que después de la cirugía de la columna cervical el 80% de los casos desaparece y no esta relacionado con problemas vasculares. La etiología no está clara pero parece que la descompresión del canal espinal es clave para solucionarlo. Investigaciones recientes han descubierto que el aumento de una gran cantidad de corpúsculos de Ruffini en los discos enfermos puede estar relacionado con el vértigo. La sensibilidad propioceptiva anormal integrada a partir de las señales de los corpúsculos de Ruffini en los niveles enfermos y los husos musculares en la musculatura tensa y contracturada secundaria se transmite al sistema nervioso central y conduce a un desajuste sensorial de la información vestibular, lo que resulta en una subjetiva sensación de vértigo e inestabilidad . 

El dolor de cuello discogénico solo sin protrusión o degeneración a este nivel representa una gran proporción molestias cronificadas, y la prevalencia conocida es entre 15% y el 40%. Aunque se resuelve en la mayoría de los pacientes a través de una terapia no agresiva, a veces, persiste de manera refractaria. A algunas personas incluso se les dice que no tienen nada que hacer y que deben aprender a vivir con eso. Para esta variante, es necesario buscar activamente una solución más efectiva. En este caso, la intervención con fijación puede convertirse en una opción ya que mejora el padecimiento en un 75%. La discografía preoperatoria puede garantizar un mejor resultado quirúrgico.  La RM de columna no puede distinguir o diferenciar este problema, siendo la discografía la única prueba que puede hacerlo. Al inyectar  el contraste reaparece la sintomatología de manera excerbada en la misma localización, siendo esto clave para reafirmar esta etiología además de localizar con precisión el nivel afecto y complementar de manera precisa el resto de las pruebas realizadas.

 

Evolución

A los 5 años de seguimiento, el 90% de los casos es favorable. Un 30% suele recidivar o tener molestias intermitentes. Un 20% persisten con afectación importante. Un 10% necesitan cirugía en la columna cervical. Los pacientes con dolor radicular no desarrollan mielopatía. Es fundamental una mentalidad de autoayuda para superar algunos casos crónicos en los que hoy en día se tiende a abusar de la medicación, cuando está demostrado que no  es la solución. La actividad física es uno de los grandes pilares para prevenir el empeoramiento físico, sobre todo muscular y también psicológico. La movilización activa de la parte alta de la espalda debe considerarse igual de importante que todas las formas pasivas como la fisioterapia o la propia medicación. La prevención de la atrofia muscular, mediante la práctica regular de deportes aeróbicos saludables es fundamental. El apoyo psicológico también se considera una medida de soporte para lograr estos objetivos.

Diagnóstico

La prueba inicial más solicitada en la hernia discal es la radiografía de la columna. Con respecto a esta, hay que decir que el 55% de los casos, confirmados con resonancia magnética, tienen protrusiones en el mismo nivel donde se aprecian los cambios degenerativos. Es decir, que no es una prueba muy específica para definir o asegurar la localización.

 

Tras un periodo de manejo conservador, que puede ser variable, generalmente dos semanas, si persiste la clínica, se completa el estudio con una resonancia magnética y opcionalmente una electromiografía. La resonancia magnética es hoy en día una prueba fundamental que debería realizarse entre las tres y cinco semanas desde el inicio si no ha cedido la intensidad con la medicación administrada. Esto descartará otros problemas y asegura el diagnóstico y tranquilidad para todos.

 

La electromiografía confirma el diagnóstico y además da una idea de la gravedad en caso de debilidad o parálisis muscular. También ayuda a ver la evolución en la mejora de la recuperación de la señal eléctrica que se va recuperando con el tiempo.

 

En casos de traumatismos donde persiste el dolor referido al brazo se aconseja realizar la resonancia, ya que se han descrito casos graves de extrusión con radiografía normal. Aunque esto no es frecuente, el aumento creciente de los accidentes de tráfico aumenta el riesgo.

Tratamiento de la hernia discal

Manejo conservador

Es útil en el 90% de los casos y se realiza combinando diferentes opciones. En los casos recientes e intensos puede ser útil el collarín una semana, pero no se recomienda su uso generalizado. El reposo absoluto en cama se ha demostrado que empeora la situación pasados los primeros días. En ciertos casos de extrusión aguda, se ha descrito reabsorción del material a las 3 semanas. 

De manera similar, la tracción puede complementarse siempre y cuando no haya mielopatía y mejore el estado, cosa que no ocurre siempre.

Los antiinflamatorios, sino hay contraindicaciones, son de primera elección para la hernia discal. Se puede añadir relajantes musculares y fármacos opioides las dos primeras semanas. Los opioides pueden tener muchas complicaciones, sobre todo en personas mayores y se deberían evitar a toda costa intentando complementar el resto de opciones. Los modernos inhibidores de la COX-2 son una buena alternativa en pacientes con problemas renales o hipertensión arterial, ya que se ha demostrado que alteran menos estas dolencias.

 

Los corticosteroides son de segunda línea debido a las complicaciones potenciales. En ocasiones, se dan intramuscularmente. También se han usado algunos antiepilépticos y antidepresivos en las formas crónicas.

Las infiltraciones con anestésicos y corticoides administrados perineuralmente o epidurales para realizar un bloqueo selectivo pueden ser efectivos, pero también peligrosos y solo actúan en el corto plazo.

La fisioterapia ayuda cuando hay un componente de contractura muscular importante, no esta estandarizado y puede formar parte del conjunto de actuaciones.

La combinación de fisioterapia con infiltraciones musculares a nivel de la parte alta del trapecio en la zona afectada, pueden aportar un beneficio importante en los primeros días cuando la sintomatología es de intensidad moderada o grave. La combinación de un anestésico con un corticoide de larga vida media es la medicación más empleada. Posteriormente, pasada esta fase de mayor intensidad debe combinarse con movilización activa de la musculatura alta de la espalda mediante ejercicio adecuado. Los estiramientos musculares forman parte de esta estrategia debiéndose incorporar lo antes posible y mantenerlo probablemente a lo largo de toda la vida como un hábito de estilo de vida saludable. Por el contrario, la manipulación quiropráctica no está tan demostrada y se ha relacionado con algunas complicaciones muy graves como la disección de la arteria vertebral, fracturas y daño medular. Aunque esto no es frecuente, es la manipulación con la que se ha relacionado más a menudo.

Cirugía de la hernia c5 c6

Cuando lo anterior falla se recomienda la cirugía mediante abordaje anterior. No existe consenso acerca de cuándo es el momento óptimo, por ejemplo, antes o después del momento agudo. Dependiendo de factores como la edad o la presencia de una espondilosis difusa se consideran diferentes técnicas. En general, a medida que aumenta la edad, se obtienen mejores resultados con las técnicas que incluyen la fijación del nivel durante el procedimiento. La limitación del movimiento de flexoextensión es de un 7% para un solo espacio fijado.

El uso de autoinjertos con hueso autólogo para la hernia discal, generalmente de cresta ilíaca, se introdujo por primera vez por Smith y Robinson. Posteriormente, Cloward mejoró los aspectos técnicos y fue el referente de uso generalizado. Hasta la fecha, no existe material artificial que supere la osteoconducción del hueso autólogo, pero debido a las molestias producidas en la zona de la cresta ilíaca de donde se saca, se prefiere usar cajas intersomáticas. El diseño actual a medida con las impresoras 3D ya se están empezando a utilizar para este fin.

La mayoría de las veces, en alrededor de un 75% de las intervenciones de hernia discal, se acompaña de una fijación para favorecer la fusión del segmento, sobre todo si hay indicios de enfermedad degenerativa acompañante o enfermos de larga evolución. Esto se realiza mediante la colocación de una caja intersomática osteoconductora y tornillos de sujeción a las vértebras adyacentes con diferentes materiales y diseños, cada vez más modernos y eficaces. Algunos de estos sistemas evitan la colocación de una placa, suponiendo un avance, ya que evita la disección ampliada de los tejidos y la fibrosis prevertebral con las consiguientes conocidas molestias relacionadas con la deglución que aparecen semanas después de la intervención. También se recomienda esta técnica en aquellos casos con indicios degenerativos en otros niveles y en pacientes con un riesgo aumentado de fracaso debido a la degeneración de múltiples niveles. En caso de deportistas profesionales también se recomienda esta opción, debido a la flexoextensión forzada a la que se someten por su profesión y los estudios demostrados de reintervención cuando no se realiza.

Existe la opción de realizar la fusión, únicamente mediante la inserción del material intersomático sin fijación con tornillos de las vértebras adyacentes. Hay varios tipos de materiales incluyendo el titanio, la fibra de carbono y polieteretercetona o más comunmente llamado PEEK. Este último, se presenta con diversos diseños y muy buenos resultados. Numerosos estudios avalan su seguridad y uso para un solo nivel. Los nuevos sistemas antideslizantes y con recubrimientos osteoconductores representan un avance significativo. Los implantes que presentan angulación, habitualmente entre el 5-7% añaden la ventaja de mantener adecuadamente la curvatura lordótica fisiológica. Pueden ser rellenados con diferentes productos que la facilitan, cada vez más efectivos y que tienden a usar componentes sanguíneos del propio paciente. EL titanio, aunque es una buena alternativa, suele tener un coste más alto y suele producir artefactos en las resonancia de control evolutivo que dificultan una correcta evaluación.

La colocación de separadores vertebrales que faciliten la extracción del material puede aumentar las complicaciones al prolongar el tiempo de cirugía y de disección de tejidos blandos. Hoy en día es recomendable evitar el uso de estos distractores que además se han relacionado con un aumento de molestas y contracturas a nivel posterior.

La microdiscectomía selectiva sin extirpación del núcleo pulposo y sin fijación se reserva para pacientes jóvenes. En estos casos se extirpa únicamente la parte que se ha desplazado. Suele recomendarse para casos foraminales o lateralizados. Esta técnica puede realizarse mediante un abordaje abierto convencional por vía anterior o mediante las modernas técnicas endoscópicas con vision 3D que han mejorado recientemente con las nuevas ópticas de diferentes empresas. Una variante de esta técnica es la foraminotomía endoscópica por vía posterior y que en manos expertas ha demostrado buenos resultados. Estas últimas tecnologías, disminuyen considerablemente el tiempo de incorporación al trabajo debido al procedimiento mínimamente invasivo.

La nucleoplastia percutánea es otra forma de terapia mediante la inserción de una cánula a través de la cual se realiza la radiofrecuencia. La indicación es selectiva en casos de mareo y dolor con protrusiones leves a moderadas que no se resuelven de otra manera. La evidencia es escasa. La ventaja es que se trata de una técnica realizada mediante cirugía ambulatoria con baja tasa de complicaciones y con buenos resultados. La realización de una discografía previa a la radiofrecuencia puede evidenciar y asegurar el nivel afecto.

La colocación de una prótesis de sustitución es más adecuada en menores de 45 años sin patología añadida y con menos de tres meses de evolución. No se ha evidenciado su ventaja respecto a la fijación y sigue siendo actualmente controvertido. Numerosos trabajos han descrito ventajas e inconvenientes con este material. Una de las supuestas ventajas radicaba en la protección de los niveles adyacentes al permitir cierta movilidad en la zona afectada. La reciente publicación del ensayo NECK y en la presigiosa revista Spine no confirman ningún beneficio de la prótesis respecto a la fusión convencional a día de hoy. La supuesta fatiga en los niveles adyacentes, justificada por un mayor aumento de la movilidad, no es debido a un deterioro producido por la fijación, sino más bien, por la afectación previa y progresiva de la propia evolución natural de la espondilosis.

El riesgo de complicaciones de esta hernia discal es menos del 5% y el 90% de los pacientes son dados de alta a las 24 horas. Algunas de ellas pueden ser graves como la lesión medular, pero representan menos del 0,5%. La lesión del nervio recurrente laríngeo, que pasa inadvertida durante las cirugías abiertas, afectan más amenudo a pacientes jóvenes en alrededor del 1,5% produciendo grados variables de disfonía. La lesión del nervio radicular también es poco frecuente. La perforación de esófago ocurre en el 0,1% y se ha asociado a las fijaciones con placa, aunque no de manera significativa. Ello es debido a la manipulación y disección excesiva de los tejidos prevertebrales. El consentimiento informado es hoy en día fundamental para explicar adecuadamente todas las opciones y eventos adversos que puedan ocurrir y que aumentan con la presencia de comorbilidades. 

Tras la cirugía de la hernia discal, no es necesario poner el collarín. Se recomienda la movilización normal desde el primer momento para no generar o favorecer las contracturas. Tampoco se recomienda la administración perioperatoria de corticoides ya que favorecen las infecciones y pueden enmascarar otros problemas.

Bibliografía recomendada hernia discal

Prosthesis in Anterior Cervical Approach Does Not Prevent Radiologic Adjacent Segment Degeneration X Yang, R Donk, MP Arts, RHMA Bartels… - Spine, 2020 - journals.lww.com

A randomised controlled trial comparing the effectiveness of surgical and nonsurgical treatment for C radiculopathy M Taso, JH Sommernes… - BMC …, 2020 - bmcmusculoskeletdisord …

 

Decompression for CDH using the full-endoscopic anterior technique S Oezdemir, M Komp, P Hahn, S Ruetten - Operative Orthopädie und …, 2019 - Springer

 

NECK trial: effectiveness of anterior C discectomy with or without interbody fusion and arthroplasty in the treatment of C herniation; a double-blinded …CLA Vleggeert-Lankamp, TMH Janssen, E van Zwet… - The Spine Journal, 2019 – Elsevier

 

The course and prognostic factors of symptomatic CDH with radiculopathy: a systematic review of the literature JJ Wong, P Côté, JJ Quesnele, PJ Stern, SA Mior - The Spine Journal, 2014 - Elsevier

Página revisada el 19 de Mayo del 2020

Málaga, España (Spain)

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