Historia del tratamiento del glioblastoma

8/Sep/2019

El manejo quirúrgico y no quirúrgico del glioblastoma ha mejorado en medio de los cambios en el diagnóstico con la tecnología.

 

En las décadas de 1970 y 1980, Judah Folkman y otros ayudaron a establecer el concepto de angiogénesis en tumores. Las terapias basadas en antiangiogénesis como bevacizumab (un anticuerpo neutralizador del factor de crecimiento endotelial vascular) permanecen en el arsenal con indicaciones específicas (recurrencia) en el momento de escribir esta escritura.

 

Otros inhibidores de la vía dirigida (por ejemplo, mTOR (objetivo de la rapamicina), PDGF) se han desarrollado y están bajo investigación en la era moderna.

 

En los últimos 5 a 10 años, los agentes terapéuticos dirigidos al EGFR han salido a la luz; factores genéticos, como la coexpresión de EGFRvIII, la fosfatasa y el homólogo de tensina (PTEN), y otros pueden alterar la susceptibilidad del huésped a los agentes terapéuticos.

 

A principios de la década de 2000, la enzima reparadora de ADN metilguanina metiltransferasa (MGMT) se vinculó a la resistencia tumoral a los agentes alquiladores; por lo tanto, se demostró que la metilación/inactivación predice el resultado/supervivencia en pacientes con glioblastoma que recibieron quimioterapia temozolomida.

 

Los factores genéticos ya no son sólo pronósticos; ahora guían estrategias terapéuticas. Aunque los conceptos de inmunoterapias dirigidas al cáncer no son novedosos, la investigación del glioblastoma humano utilizando inmunoterapia está en sus inicios y es prometedor.

 

Los desafíos a cerca de de los antígenos utilizados, los mecanismos humorales versus citotóxicos y la BBB permanecen.

 

El tratamiento neuroquirúrgico ha cambiado con mejoras en la tecnología operativa y la visualización, especialmente con la introducción del microscopio y la ampliación de la imagen en el quirófano.

 

M. Gazi Yasargil es una figura importante en neurocirugía por su desarrollo de nuevas técnicas y herramientas, su incesante devoción a los matices quirúrgicos y su enseñanza. Influenciado por Hugo Krayenbuhl y R.M. Peardon Donaghy, su trabajo avanzó la práctica de la neurocirugía no sólo en pacientes con trastornos cerebrovasculares, sino también en aquellos con tumores cerebrales.

 

Con técnicas avanzadas de diagnóstico por imágenes como imágenes de RMN funcionales o imágenes tensoras de difusión, los médicos pueden obtener aproximaciones de las regiones funcionales del cerebro. Los procedimientos de mapeo funcional despierto y lateralización del lenguaje preoperatorio sirven como medios más precisos para determinar los núcleos funcionales o regiones dentro del cerebro. Las técnicas de mapeo funcional de alta calidad han mejorado la seguridad de la resección neuroquirúrgica para pacientes con gliomas. La utilidad de estas técnicas varía junto con el espectro de la enfermedad patológica porque los pacientes con gliomas de bajo grado y aquellos que hacen la transición de tumores de bajo grado han demostrado una capacidad cada vez mayor para la plasticidad cerebral.

 

Penfield, Ojemann, Berger, Duffau y otros han construido y justificado el concepto de una neurooncología funcional; equilibrar (y optimizar) la función mientras se minimiza la carga oncológica de la enfermedad sigue siendo el objetivo a medida que los médicos aprenden más sobre el cerebro y desarrollan nuevas tecnologías.

 

En 1908, Victor Horsley y Robert Clarke desarrollaron el método estereotáctico para su uso en la experimentación animal. Lars Leksell, Ernest Spiegel y Henry Wycis desarrollaron tecnologías para realizar biopsias cerebrales estereotácticas en humanos. La biopsia de tumores en regiones vitales y profundamente arraigadas donde la resección quirúrgica se impuso debido a la seguridad ahora es posible a través de una variedad de tecnologías estereotácticas.

 

Los neurocirujanos fueron los primeros en desplegar radioterapias en el tratamiento de los gliomas. Hirsch y Gramegna utilizaron braquiterapia ya en 1912 para tratar a pacientes con acromegalia. En América del Norte, Charles Harrison Frazier implantó radio a una pequeña serie de pacientes sometidos a craneotomías para tumores; varios de estos pacientes tenían gliomas. En la década de 1930, con algunos avances en la dosificación con braquiterapia, Cushing depositó radio en las cavidades de resección de gliomas.

Durante las siguientes décadas, la radioterapia de haz externo y otras modalidades se perfeccionaron y se utilizaron en el tratamiento del glioblastoma. La radioterapia sigue siendo un complemento importante en el tratamiento del glioblastoma. En todo el mundo, los grupos siguen diferenciándose en cuanto a sus estrategias operativas y no operativas para tratar el glioblastoma.

 

La resección quirúrgica, la biopsia, las radioterapias (radiocirugía, radiación de haz externo, radiación de haz de protones) y la implantación de agentes quimioterápicos que utilizan plataformas para la liberación controlada son métodos que se utilizan actualmente.

 

Los diseños de ensayos clínicos aleatorios han cambiado la gestión oncológica del glioblastoma. Hace unos 10 años, Stupp y sus colegas establecieron la quimioradioterapia simultánea con temozolomida como un medio eficaz para tratar a pacientes con glioblastoma.

 

También se ha abogado por la terapia de mantenimiento con temozolomida. Varias quimioterapias dirigidas a objetivos del ciclo celular e inhibidores de la vía molecular, terapias basadas en anticuerpos y terapias basadas en inmunoterapia están bajo investigación.

 

La mayoría de los estudios de la era actual abogan por una resección máxima y segura cuando sea posible. Este concepto es vago para los médicos fuera de la neurooncología o neurocirugía. Se ha establecido una resección máxima, basada en múltiples estudios, basada en datos retrospectivos y en el análisis de los resultados y el alcance de la resección basada en imágenes ponderadas por T1 con técnicas volumétricas estándar.

 

Dada la naturaleza infiltrativa del glioblastoma, este concepto de resección total bruta puede no ser suficiente, porque muchas células tumorales casi con seguridad existen fuera de las regiones que captan el contraste de la cavidad tumoral. Sin embargo, independientemente de cómo se mida, la resección quirúrgica prevé la citoreducción del glioblastoma y se asocia con mejores resultados para la mayoría de los pacientes cuando se conserva la función neurológica.