UNIDAD DE NEUROCIRUGÍA

Director: Dr. Marcos Escosa

Meningioma

El tratamiento del meningioma es quirúrgico. Es el tumor cerebral más común y representa el 36% de todos los tumores cerebrales primarios. La inmensa mayoría, más del 90%, se consideran benignos, siendo la mayoría solitarios.

Por lo general, son intracraneales, intraespinales u orbitales, y raramente se pueden intraóseas o intraparenquimatosos primarios. A pesar de ser el tumor cerebral primario más común, se sabe relativamente poco sobre la patogénesis. El tratamiento estándar consistente en cirugía con o sin radioterapia, que es eficaz para controlar la mayoría de los tumores benignos, pero el tratamiento para los refractarios a la cirugía o la radioterapia son limitados, con pocos datos que apoyen los tratamientos sistémicos.
La incidencia de los meningiomas aumenta con la edad, con una media de edad en el diagnóstico de 65 años y una incidencia de 7,86 por cada 100.000 habitantes. El riesgo de por vida de desarrollar un meningioma es aproximadamente del 1%. Las mujeres tienen una mayor incidencia anual que los varones (10,5 vs. 4,8 casos por 100.000). Parece haber una asociación entre la terapia de reemplazo hormonal y el riesgo de meningioma.


Causas

La principal causa o factor de riesgo identificado para el meningioma es la exposición a la radiación ionizante, lo que lleva a un aumento de riesgo de seis a 10 veces. Los meningiomas se asocian a la neurofibromatosis tipo 2 (NF2), un síndrome genético caracterizado por una mutación germinal en el cromosoma 22q12 que se hereda en un patrón autosómico dominante. Los pacientes con NF2 tienden a desarrollar los meningiomas antes en el tiempo y son más propensos a tener múltiples lesiones, aunque no está claro si estos tumores se comportan de manera más agresiva que los casos esporádicos. Se han asociado adicionalmente con mutaciones en SMARCB1, que también da lugar a la schwanomatosis. Las asociaciones con otros síndromes genéticos son raras, aunque se han notificado casos en asociación con el síndrome de Gorlin, el síndrome de Cowden y la neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

Tipos

 

Los meningiomas se clasifican de I a III en función de los criterios histológicos establecidos por el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la salud (OMS), los tumores de grado I de la OMS están clasificados como benignos, pero hay una heterogeneidad significativa dentro de este grado, con tasas de recurrencia que van del 7 al 25%. Para el diagnóstico de meningioma atípicos (de la OMS de grado II), la clasificación de la OMS de 2016 incluye ahora la invasión cerebral como criterio histológico, incluso en ausencia de características histológicas adicionales. La tasa de recidiva general para los meningiomas atípicos es de 29 a 52%, con una tasa más alta en aquellos que exhiben alta actividad mitótica y necrosis en pseudoempalizada. Los meningiomas anaplásicos (malignos) de la OMS grado III tienen las tasas de recurrencia más altas (50 – 94%) así como mayores tasas de invasión cerebral y metástasis.

Pueden surgir en cualquier lugar donde se encuentran las células aracnoideas en el sistema nervioso central, siendo los lugares más frecuentes la convexidad cerebral, parasagitales, y a lo largo del ala esfenoidal. Aproximadamente el 12% son espinales y comprenden la médula espinal intradural y la cola de caballo en adultos. Pueden invadir estructuras adyacentes y propagarse localmente. La metástasis extracranial o distante solo se describe en aproximadamente el 0,1% de todos. Las mutaciones en el gen NF2 se observan en el 60% de los casos esporádicos. Las pérdidas de cromosomas 6Q, 9P, 10, 14q y 18q se asocian con tumores de grado superior, al igual que las ganancias de los cromosomas 1Q, 9Q, 12q, 15q, 17q y 20Q. Las mutaciones en el promotor de la transcriptasa inversa de la telomerasa (TERT) están asociadas con un pronóstico deficiente en un subconjunto de meningiomas. Las mutaciones NF2 son más frecuentes en los meningiomas fibroblásticos y transitorios localizados en la convexidad, y también son más frecuentes en el meningioma atípico primario. Las mutaciones en el gen AKT1, particularmente AKT1E17k, están presentes en el 9 al 13%, predominantemente subtipos meningotelial o transicional. Entre los tumores de base de cráneo, las mutaciones de AKT están presentes en hasta un 19%.

Síntomas

La presentación de síntomas de los meningiomas a menudo no es específica y depende de la ubicación del tumor. La compresión de las estructuras cerebrales y vasculares adyacentes puede conducir a déficits neurológicos focales (incluyendo déficits del nervio craneal), así como síntomas no específicos como dolor de cabeza y convulsiones.

Diagnóstico

El diagnóstico del meningioma es con la resonancia magnética. Típicamente aparecen hiperdensos en la tomografía computarizada (TC), hipo- isointensos en las secuencias de imágenes por resonancia magnética (RMN) ponderadas por T1, iso-hiperintensa en la RMN ponderada en T2 y realce homogénea del contraste. La naturaleza extradural puede ser sugerida por rasgos de imagen tales como la presencia de una cola dural, márgenes bien circunscritos, un desplazamiento hacia adentro de la materia gris cortical, y la presencia de líquido cefalorraquídeo entre la lesión y el cerebro. Son tumores altamente vasculares que demuestran captación intratumoral en la angiografía cerebral convencional, un volumen sanguíneo cerebral relativo elevado y flujo sanguíneo cerebral en la perfusión de MR. La hiperostosis en el cráneo adyacente y la calcificación intratumoral pueden estar presentes y ser mejor visualizadas en la TAC. Los ligandos de PET para los receptores de somatostatina pueden ayudar a aclarar el diagnóstico, delinear la extensión del tumor y distinguir entre la progresión del tumor y el efecto del tratamiento. La presencia de rasgos atípicos de imagen como la marcada hipo o hiperintensidad T2, la destrucción ósea, la extensión leptomeníngea y la falta de una cola dural deben plantear preocupación por un diagnóstico alternativo como linfoma, tumor fibroso solitario o hemangiopericitoma, xantoastrocitoma pleomórfico, glioma, hemangioblastoma, metástasis dural, hemangioma o condrosarcoma. El diagnóstico diferencial también depende de la ubicación, como el glioma óptico o la neuritis para las lesiones de la vaina del nervio óptico, o enfermedades infecciosas o granulomatosas para las lesiones del seno cavernoso.

Pronóstico y supervivencia

Aunque la mayoría de los meningiomas se clasifican como benignos, los estudios han demostrado que la supervivencia es más corta. La supervivencia del meningioma anaplásico se reduce significativamente, con una tasa de supervivencia relativa de 10 años del 57,5%.

Los factores pronósticos, incluidos los que influyen en la supervivencia, son la edad, el tamaño y la ubicación del tumor, la extensión de la resección, el índice mitótico, las características moleculares e histológicas y la terapia inicial. El sistema de clasificación de Simpson, publicado en 1957, es un modelo predictivo que utiliza la extensión de la resección para predecir la recurrencia del meningioma.

Estudios recientes han tenido hallazgos más contradictorios con respecto a la importancia pronosticada del grado de resección del meningioma en la era moderna. La ubicación del tumor también desempeña un papel importante en la resecabilidad quirúrgica y, por lo tanto, en el pronóstico. Las características de imagen como el bajo coeficiente de difusión aparente en la RMN pueden ser predictores de progresión o recurrencia. El aumento del conocimiento del panorama genético ha mejorado aún más la comprensión del pronóstico. El aumento de la expresión de MYCN, las mutaciones en SMO y AKT1, las deleciones en la región 9p21 (incluyendo el gen CDKN2A), la expresión del ligando de muerte programada 1 (PD-L1), la ganancia de 1P y la eliminación de 14q se han asociado con un pronóstico deficiente.

Estudios recientes han demostrado que los patrones de metilación del ADN podrían predecir la recurrencia tumoral del meningioma con mayor precisión que el actual sistema de clasificación de la OMS.

Tratamiento

El tratamiento del meningioma es la cirugía, aunque la falta de ensayos clínicos aleatorios y prospectivos conduce a la ausencia de recomendaciones con un nivel de evidencia A en la Asociación Europea de pautas de Neuro-Oncología para el diagnóstico y tratamiento del meningioma. Las decisiones de tratamiento generalmente se guían por el tamaño del tumor, la ubicación, los síntomas, la edad y el estado de salud.

Los meningiomas asintomáticos que se descubren incidentalmente pueden observarse y tratarse en el momento del inicio de los síntomas.  Las RM y los seguimientos clínicos se deben realizar típicamente anualmente después de un intervalo inicial de 6 meses.

La terapia estándar consiste en cirugía y/o radioterapia, y las terapias sistémicas deben considerarse en casos refractarios, aunque generalmente faltan datos para apoyar a estos últimos.

Cirugía,  radioterapia

Se recomienda la extirpación quirúrgica completa de meningioma, duramadre y el hueso involucrado para los sintomáticos o que progresan. Para tumores en lugares de difícil acceso quirúrgico o en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos debido a la edad y otras comorbilidades, se recomienda la radiocirugía estereotáctica.

La radioterapia adyuvante es obligatoria para los tumores de grado III de la OMS y debe considerarse para los tumores de la OMS de grado II, en particular los que se han extirpado de forma incompleta. También se puede considerar la radioterapia en los  grado I de la OMS que han sido resecados de manera incompleta.

La radiocirugía estereotáctica también se ha estudiado como una alternativa a la radiación de haz externo para el tumor residual o recurrente de < 35 mm de diámetro en pacientes que son malos candidatos quirúrgicos debido a comorbilidades médicas o ubicación tumoral.

Bibliografía recomendada

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Hypofractionated stereotactic radiosurgery for large-sized skull base meningiomas

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