¿Cómo se trata un glioma?

La intervención neuroquirúrgica es esencial para el tratamiento seguro y eficaz de los gliomas en adultos. Cada vez hay más evidencia que sugiere que tanto para los gliomas de grado bajo como alto, la citoreducción máxima se asocia con un aumento de la supervivencia global. Más allá de los principios neuroquirúrgicos convencionales, hay una variedad de técnicas que se han modernizado en la última década para maximizar la eficiencia del neurocirujano y el manejo perioperatorio.


Las imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) y las imágenes con tensores de difusión (DTI) son dos técnicas no invasivas utilizadas para localizar la anatomía motora y del lenguaje elocuente y vías cognitivas para ayudar en la toma de decisiones y la planificación quirúrgica preoperatoria.


Las nuevas técnicas intraoperatorias incluyen neuronavegación, mapeo cortical y subcortical, ultrasonografía de alta frecuencia, espectroscopia, cirugía guiada por fluorescencia y terapias administradas localmente como la carmustina. Estas terapias son herramientas valiosas que actúan para reducir los déficits neurológicos postoperatorios, reduciendo así la carga tumoral global del paciente mejorando la calidad de vida.


Operar en pacientes de edad avanzada con gliomas, así como aquellos con enfermedad recurrente, sigue siendo controvertido, pero se está volviendo más común debido a los avances en la tecnología.


El primer paso en el manejo del glioma del adulto es la ayuda de un equipo multidisciplinar con el objetivo principal de determinar si el paciente es apropiado para la cirugía, además de planificar la posible radioterapia y quimioterapia.


Durante esta evaluación, se presta especial atención al estado general de los pacientes y la función neurológica. Si el paciente es apto para la intervención neuroquirúrgica, el primer objetivo de la cirugía es proporcionar un diagnóstico histológico del tumor. Los pacientes se someten a biopsia, cirugía de vaciamiento tumoral o resección máxima dependiendo de la condición del paciente y ubicación del tumor.


Siempre que sea posible, se intenta la máxima reducción de la citoreducción del tumor sin causar déficit neurológico postoperatorio porque la extensión de la resección tumoral tiene valor pronóstico. En el caso de que no sea posible la cirugía, se realizan análisis genéticos moleculares con los resultados de la biopsia estereotáctica, ya que pueden influir en las estrategias de tratamiento. Estos incluyen el estado de metilación de la O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT), l codeleción 1p/19q y la mutación de la isocitrato deshidrogenasa (IDH).



Gliomas de bajo grado.


Los gliomas de bajo grado (LGG) son un grupo heterogéneo de tumores, es decir, con diferentes perfiles morfológicos y fenotípicos. Representan el 15% de todo el cerebro adulto tumores y su incidencia no muestra preponderancia étnica. Dependiendo el tumor, se asigna el grado de la OMS y oscila entre el grado I y el grado IV siendo el IV, más agresivo. Los gliomas difusos, pueden tener histologías celulares astrocíticas, oligodendrogliales, ependimales o mixtas, donde los subtipos histológicos más comunes son los fibrilares, protoplasmáticos y variantes gemistocíticas. La mediana de supervivencia global de los pacientes con LGG es de 6,5 a 8 años, y las estimaciones de supervivencia para estos pacientes oscilan entre 3 y 20 años. Como hay heterogeneidad sustancial en el comportamiento y el curso de la progresión de estas lesiones, también hay controversia en torno a la estrategia de gestión más adecuada para estos pacientes.


La extensión de la resección ha demostrado ser un predictor significativo de la supervivencia global de estos pacientes y es un buen indicador de supervivencia libre de progresión. El manejo de estos tumores puede variar en gran medida en torno a la observación, intervención, biopsia y resección. El tratamiento conservador y expectante no se suele recomendar hoy en día. Más bien se recalca la importancia de establecer un diagnóstico molecular y un tratamiento integral.


La biopsia estereotáctica y la resección quirúrgica abierta son las dos estrategias, que cubren los objetivos, incluyendo el establecimiento de un diagnóstico, el tratamiento de síntomas y descompresión efecto de masa y la citoreducción.



Gliomas de alto grado


Los gliomas de alto grado (HGG) son un grupo heterogéneo de tumores cerebrales con mal pronóstico. Su incidencia es de aproximadamente 5 por cada 100.000 habitantes en Europa y los EE.UU. con una incidencia máxima que se produce en la quinta y sexta décadas de vida.


Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizada, los gliomas se clasifican en grado bajo (grados I y II) y alto (III y IV). El tipo más agresivo de glioma es el grado IV o glioblastoma (GBM). Tiene el pronóstico peor y se caracteriza por una alta actividad mitótica, hipoxia y necrosis, además del polimorfismo celular y la proliferación microvascular. El tratamiento óptimo para pacientes con glioma de alto grado es una resección máxima y segura radioterapia y la quimioterapia con temozolomida (TMZ), seguidas de TMZ en monoterapia, también conocida como protocolo Stupp. Pacientes con buen estado general que se someten a este protocolo de tratamiento tienen una media de supervivencia de aproximadamente 14 meses.


En pacientes metiladores MGMT, lo cual es predictivo para una buena respuesta a TMZ, la mediana de supervivencia es de alrededor de 24 meses y aproximadamente la mitad de los pacientes sobreviven 2 años. Es fundamental entender estos biomarcadores al interpretar los datos de resultados quirúrgicos. La supervivencia de los gliomas anaplásicos clasificados como grado III de la OMS es de 6 a 7 años, que aumenta a 14 años en el caso de los oligodendrogliomas con codeleción 1p19q que se tratan de manera óptima con radioterapia y procarbazina, lomustina (CCNU) y vincristina (PCV).


Estos datos ilustran la mejora de la supervivencia así como la creciente importancia de los biomarcadores, que enfatizan aún más la importancia crítica de una buena cirugía. Las mutaciones de IDH-1/IDH-2 en los gliomas de grado III y IV de la OMS son biomarcadores, y junto a la metilación del MGMT son factores pronósticos en pacientes con gliomas de grado III que reciben radioterapia con quimioterapia adyuvante.


La intervención neuroquirúrgica es el primer paso en el manejo seguro y eficaz de HGG. Las directrices internacionales abogan por una resección máxima segura. Debido al caácter infiltrante de estos tumores, cuando están cerca de áreas elocuentes es fundamental toda la tecnología descrita para una citoreducción segura.


Técnicas como el uso de ácido 5-aminolevulinic (5-ALA) se han desarrollado para mejorar el manejo neuroquirúrgico de estos tumores, y ahora hay creciente evidencia de que estas técnicas mejoran la supervivencia del paciente.

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Página actualizada el 17 de Septiembre de 2020

Málaga, España (Spain)

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