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¿Qué es un glioblastoma multiforme?

17/Febrero/2020

El glioblastoma multiforme o glioma de alto grado 4 es el tumor maligno más frecuente del sistema nervioso central en adultos. Es el tumor cerebral primario más frecuente y maligno. Es el grado más alto en la clasificación de la Organización Mundial de la salud (OMS). Su incidencia es de 3 casos por 100000 habitantes al año. 

La rapidez en el inicio del tratamiento es crucial, combinando diversas estrategias como la inhibición de células madre puede marcar la diferencia.

Es multiforme a múltiple niveles, en la forma, en la distribución cerebral, a nivel genético, en su resistencia al tratamiento, en su manera de proliferar y en la forma y aspecto de sus células.

 

El gliomas de alto grado es un glioblastoma cerebral, a menudo rápidamente progresivo. Se dividen en gliomas anaplásicos o glioblastomas según sus características histopatológicas y moleculares.

 

Los signos y síntomas neurológicos cambian según la ubicación del tumor dentro del cerebro. La resonancia magnética del cerebro proporciona evidencia confirmatoria de una lesión en masa, pero en última instancia se requiere un diagnóstico de tejido para distinguir los gliomas de alto grado de otros tumores cerebrales primarios y metastásicos.

 

La resonancia magnética cerebral con contraste es a menudo el único estudio requerido antes de la operación. Los pacientes con una contraindicación para la RM cerebral deben someterse a una tomografía computarizada cerebral con contraste. La detección de malignidad sistémica no es necesaria cuando la sospecha clínica y radiográfica de glioma de alto grado es alta.

 

Es necesario un diagnóstico histológico para el tratamiento óptimo de pacientes con tumores cerebrales. Esto se puede lograr al momento de la resección quirúrgica o mediante una biopsia. La biopsia sola se usa en situaciones en las que la lesión no es susceptible de resección, no se puede extraer una cantidad significativa de tejido tumoral o el estado clínico general del paciente no permitirá la cirugía. Para los pacientes que se someten a cirugía, se debe obtener una resonancia magnética cerebral dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la operación para determinar el grado de resección.

 

Para pacientes recién diagnosticados se recomienda la resección quirúrgica máxima con preservación de la función neurológica en lugar de la biopsia. Aunque se prefiere la resección total siempre que sea posible, puede ser necesaria una resección subtotal o una biopsia sola, dependiendo de la ubicación y extensión del tumor. Después se añade quimioterapia y radioterapia.

Los  signos y síntomas de presentación dependen de la ubicación y el tamaño de la lesión y son similares a los producidos por otros tumores cerebrales primarios y metastásicos. Los pacientes generalmente presentan síntomas neurológicos progresivos que evolucionan en el transcurso de días a semanas:

  • Dolor de cabeza (50 a 60 %).

  • Convulsiones (20 a 50 %).

  • Síntomas neurológicos focales como pérdida de memoria, debilidad motora, síntomas visuales, déficit del lenguaje y cambios cognitivos y de personalidad (10 a 40 %).

La gran mayoría de los pacientes no tienen antecedentes familiares de tumores cerebrales o factores de riesgo identificables para el glioma. En casos raros, el glioblastoma y otros gliomas de alto grado son una manifestación de un síndrome de predisposición tumoral como el síndrome de Li-Fraumeni, el síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario sin poliposis) o el síndrome de deficiencia de reparación de desajuste constitucional. En la mayoría de estos casos, los antecedentes familiares son notables para múltiples familiares de primer y segundo grado con cánceres de inicio temprano. Por lo general, a estos pacientes se les ofrece una referencia para asesoramiento genético. Poco se sabe sobre los factores genéticos subyacentes a los gliomas de alto grado aparentemente esporádicos y las familias con agrupación de tumores cerebrales en ausencia de un síndrome genético reconocido.

Conocer el tipo molecular es cada vez más importante para mejorar el tratamiento. La evaluación patológica de rutina de las muestras debe incluir pruebas mutacionales IDH y, en casos seleccionados, pruebas de codeleción 1p/19q para permitir un diagnóstico integrado.

La inmunohistoquímica para la mutación IDH más común en gliomas, IDH1 R132H, captura aproximadamente el 90 por ciento de las mutaciones IDH en gliomas. Si el IDH1 IDH1 mutante R132H es negativo, la secuenciación de IDH1 e IDH2 debe priorizarse en todos los pacientes con gliomas de grado III y en pacientes más jóvenes (<55 años) con glioblastoma, ya que la distinción entre tumores IDH-mutantes e IDH-wildtype tiene pronóstico implicaciones y es fundamental para un diagnóstico integrado. La secuenciación de IDH en pacientes con glioblastoma mayores de 55 años no es necesaria porque las mutaciones de IDH en glioblastoma se consideran raras en este grupo de edad.

Las muestras obtenidas de glioblastoma también deben analizarse para determinar el estado de metilación del promotor O6-metilguanina-ADN metiltransferasa (MGMT). Si bien no es necesario para el diagnóstico, los resultados son útiles para el pronóstico y predicen la respuesta a la quimioterapia con agentes alquilantes.

Diagnóstico integrado

La  clasificación de la OMS de 2016 clasifica los gliomas difusos en adultos de acuerdo con las características histopatológicas y moleculares. Los gliomas difusos se subdividen en tumores IDH-mutantes y IDH-wildtype. Dentro de cada categoría existen varios grados tumorales según las características histopatológicas. Incluyen:

  • Glioblastoma, IDH-tipo salvaje

  • Glioblastoma, mutante IDH

  • Astrocitoma anaplásico, IDH-tipo salvaje

  • Astrocitoma anaplásico, mutante IDH

  • Oligodendroglioma anaplásico, mutante IDH y codeletado 1p/19q

 

Los tests diseñados para las muestras de glioma a menudo incluyen la detección de los genes de cáncer más frecuentes, algunos de los cuales se identifican ocasionalmente en el glioblastoma (p. Ej., BRAF V600E) y pueden permitir el acceso a ensayos clínicos de medicamentos específicos relevantes. La detección de fusiones de genes oncogénicos, como las fusiones del receptor neurotrófico tirosina quinasa (NTRK) o la proteína 3 que contiene la bobina en espiral ácida transformadora del receptor del factor de crecimiento de fibroblastos 3 (FGFR3-TACC3), también puede identificar objetivos relevantes.

Recientemente, el rápido avance en la inmunoterapia ha proporcionado nuevas opciones para el tratamiento. Las vacunas, el método primario de la inmunoterapia, estimula la respuesta inmune específica contra el tumor mediante la inyección de antígenos especiales. Las vacunas peptídicas implican la inyección de antígenos específicos de un tumor, como EGFRv-III o proteínas de choque térmico. Las vacunas basadas en células, que incluyen principalmente las vacunas de células dendríticas y las vacunas de células tumorales, implican inyecciones de células modificadas ex vivo. A pesar de los resultados alentadores de los ensayos clínicos de fase I/II, hasta la fecha no se han notificado ensayos clínicos de fase III confirmados que impliquen una inmunoterapia segura y eficiente, estando restringidos estos tratamientos a ensayos clínicos todavía en estudio.

Gracias a los avances en nanotecnología se estan desarrollando métodos con lisosomas y nanopartículas para dirigir las medicaciones al tumor de manera efectiva y exclusiva para no dañar otros tejidos sanos. 

Bibliografía recomendada

Polio to the rescue; New frontiers in glioblastoma treatment SS Bukhari, A Darbar, MS Shamim - JPMA, 2020 - jpma.org.pk

Newly Diagnosed Glioblastoma: A Review on Clinical Management.

RV Lukas, DA Wainwright… - … (Williston Park, NY), 2019 - cancernetwork.com

Recent advances on glioblastoma multiforme and nano-drug carriers: A review

W Liao, S Fan, Y Zheng, S Liao… - Current medicinal …, 2019 - ingentaconnect.com

 

Integrated molecular characterization of IDH‐mutant glioblastomas

A Korshunov, B Casalini, L Chavez… - Neuropathology and …, 2019 - Wiley Online Library

 

Differential diagnosis in glioblastoma multiforme

C Belka, KM Niyazi, K Unger… - US Patent App. 16 …, 2019 - Google Patents

 

Combining multimodal imaging and treatment features improves machine learning‐based prognostic assessment in patients with glioblastoma multiforme

JC Peeken, T Goldberg, T Pyka, M Bernhofer… - Cancer …, 2019 - Wiley Online Library

 

The Use of Recombinant Poliovirus for the Treatment of Recurrent Glioblastoma Multiforme

KR Abi-Aad, EL Turcotte, ME Welz, C Krishna… - World neurosurgery, 2019 - Elsevier

 

Multimodal treatment for local recurrent malignant gliomas: Resurgery and/or reirradiation followed by chemotherapy

A Prelaj, SE Rebuzzi, M Grassi… - Molecular and …, 2019 - spandidos-publications.co