Radioterapia

Aspectos generales

La radioterapia de campo es un componente estándar de la terapia multimodalidad inicial en pacientes con glioblastoma y glioma anaplásico.

Se requieren dosis adecuadas de radioterapia para maximizar el beneficio de supervivencia. Las dosis típicas de RT utilizadas para el glioma de alto grado son 59,4 GY en fracciones 1,8-GY para tumores de grado III y 60 Gy en fracciones de 2-GY para glioblastoma. No se ha demostrado que la escalada de dosis por encima de 60 Gy proporcione más beneficios.

Para abarcar las células tumorales infiltrantes, se suministra radioterapia al tumor más un margen de tejido radiográficamente aparentemente normal. La planificación tridimensional del tratamiento ha disminuido la cantidad de cerebro irradiado normal en comparación con las técnicas más antiguas.

La fatiga, pérdida de apetito, dermatitis por la radiación, y la alopecia son los efectos secundarios más comúnmente encontrados durante la radioterapia del cerebro. Los pacientes que reciben quimioterapia con temozolomida durante la radioterapia tienen riesgo de toxicidad hematológica y deben ser monitorizados semanalmente hemograma completo.

La terapia de escalación a menudo es apropiada para adultos mayores con gliomas de alto grado y aquellos con un estado de rendimiento deficiente.

La resonancia magnética cerebral con contraste se debe obtener aproximadamente cuatro semanas después de la finalización de la radioterapia, luego cada dos a cuatro meses durante dos a tres años, y con menor frecuencia a partir de entonces.

En pacientes con gliomas inducidos por radiación previa del cerebro, la reirradiación terapéutica generalmente se puede realizar con al menos un intervalo de cinco años desde la exposición a la radiación. El papel de la reirradiación en pacientes con gliomas recurrentes de alto grado es incierto, y los ensayos clínicos están en curso.

 

Braquiterapia intersticial

La braquiterapia intersticial utiliza la colocación intraoperatoria de implantes de radioisótopos (más comúnmente yodo-125) en el tumor o en la cavidad de la resección. Estos implantes liberan radiación de tasa de dosis baja durante la duración de la vida del radioisótopo. La braquiterapia permite la administración de una dosis de radiación grande al del tumor, con poca extensión a los tejidos circundantes. A pesar de las ventajas dosimétricas y radiobiológicas teóricas de la braquiradioterapia, los ensayos clínicos aleatorizados han mostrado un beneficio escaso o nulo en los glioblastomas.

 

La braquiterapia es técnicamente compleja, y su aplicabilidad es limitada porque la dosis efectiva de radiación está limitada a unos pocos milímetros de los implantes. Dadas estas características, la braquiterapia no trata eficazmente la extensión completa de la enfermedad. Estas limitaciones eliminan hasta el 75 por ciento de los pacientes con glioma de alto grado para ser considerados aptos para la braquiterapia. El interés en la braquiterapia ha disminuido con el uso de la radioterapia de intensidad modulada y técnicas de radioterapia estereotáctica, que ofrecen ventajas dosimétricas similares a la de la braquiterapia.

Partículas pesadas RT

Las partículas pesadas cargadas (iones de helio y neón), los protones y los neutrones se han utilizado solos y como un impulso a la radiación convencional de fotones. Las propiedades físicas de los haces de partículas de carga que son útiles clínicamente son sus longitudes de trayecto finito y la capacidad de concentrar la mayoría de su dosis al final de su longitud de trayecto, con poca dosis de salida. Esta última propiedad permite una reducción de la exposición a la radiación al tejido normal circundante.

● El tratamiento con protones está cada vez más ampliamente disponible y se utiliza comúnmente para tratar tumores cerebrales pediátricos como el meduloblastoma, aunque la experiencia es menor. Su posible aplicación en el tratamiento de glioblastoma puede ser más adecuado para limitar simplemente los efectos secundarios relacionados con la radioterapia. El papel de los protones se está probando en un ensayo multicéntrico (NCT02179086).

● El tratamiento con neutrones de boro ha evolucionado sirve para la irradiación de los tejidos más profundos utilizando técnicas no quirúrgicas. Varias instituciones han dado resultados poco claros en cuanto al beneficio, siendo hoy en día una terapia poco usada.

 

Sensibilizadores de radiación

Los sensibilizadores de radiación son compuestos que se administran simultáneamente con la radioterapia en un esfuerzo por aumentar su efecto terapéutico. Se han estudiado varias clases de radiosensibilizadores en ensayos clínicos, pero ninguna de ellas ha sido aprobada para glioblastomas o en uso generalizado.

Simulación y demarcación del tumor

Para garantizar un posicionamiento preciso, el paciente debe estar inmovilizado mediante un sistema de mascarilla termoplástica. La cabeza en posición neutral es la práctica más aceptada. Para la planificación del tratamiento se utiliza una tomografía computarizada con un grosor de corte de 1 – 3 mm desde el vertex hasta el borde inferior del C3. Este TAC se fusionarse con la resonancia magnética pre y post-operatorias. Las imágenes MR deben ser recientes (realizadas 2 semanas antes de la radioterapia) para la delimitar el tumor. A pesar del tratamiento con quimiorradioterapia casi todos los casos recidivan, y más del 80% dentro de un margen de 2 cm de la lesión captante de contraste en tomografías computarizadas o RM. Principalmente hay dos protocolos para la delineación del tumor. Una es la Organización Europea para la investigación y el tratamiento del cáncer (EORTC) y la otra son las recomendaciones del grupo de radioterapia y Oncología (RTOG). En dos ensayos multicéntricos recientes (CENTRIC y RTOG 0525) se utilizaron ambos protocolos de acuerdo con las preferencias de la institución. Cuando los resultados fueron evaluados de acuerdo a la técnica de radioterapia no hubo diferencia en la supervivencia total o libre de progresión. Se han notificado recientemente directrices ESTRO-ACROP para la delineación del objetivo del glioblastoma.

Directrices del EORTC

Volumen del tumor bruto (GTV): la cavidad de la resección más cualquier tumor que realce residual en la resonancia magnética ponderada en T1 con contraste. El edema no está incluido en GTV. Una excepción es para los pacientes con glioblastoma secundario donde las áreas que no realzan contraste pueden albergar tumor. La hiperintensidad en T2/FLAIR se puede incluir en el GTV en estos pacientes y el margen CTV se puede ampliar.

Volumen objetivo clínico (CTV): GTV más un margen de 20 mm para tener en cuenta la propagación microscópica tumoral. Se deben tener en cuenta las barreras anatómicas.

Volumen objetivo de planificación (PTV): el margen de CTV a PTV se define generalmente como 3 – 5 mm. idealmente, cada departamento debe definir sus márgenes de acuerdo con su sistema de estabilización y las técnicas diarias de imagen. Este volumen se trata con una dosis total de 60 Gy en 2 GY por fracciones.

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31/Agosto/2019