Resonancia Magnética

2/Septiembre/19

Introducción

La resonancia magnética (RMN) con contraste es superior a la tomografía computarizada (TC) para la caracterización de tumores cerebrales.

La técnica radiológica standard para evaluar el glioblastoma es la resonancia magnética nuclear (RM).

Las modalidades básicas de RMN disponibles son las secuencias con ponderación T1 con y sin contraste, con ponderación T2 y T2-FLAIR, que proporcionan una información fundamental. Los glioblastomas presentan típicamente un área de realce periférico en el T1 con contraste con un centro hipodenso que es tejido necrótico.

Independientemente del grado histológico, los gliomas de alto grado generalmente muestran hiperintensidad en T2 y FLAIR; sin embargo, algunos gliomas anaplásicos no captan contraste.

Muchos gliomas anaplásicos y algunos glioblastomas presentan áreas de infiltración multifocales que no captan contraste en la RMN. El tumor infiltrativo típicamente aparece como una señal hiperintensa en T2 que afecta a la corteza y la sustancia blanca subyacente y pueden ser zonas contiguas on a las zonas que realzan con contraste.

En la última década, las técnicas avanzadas de RMN se utilizan cada vez más para estudiar el glioblastoma de manera más exhaustiva. Estas incluyen secuencias de RMN multiparamétricas, como el DSC, el DCE, técnicas de difusión (DTI), y la espectroscopía de RMN (MRS).

En la espectroscopía de resonancia magnética (MRS), los gliomas de alto grado se caracterizan típicamente por aumento de la colina y disminución de N-acetilaspartato. Igualmente hay aumento del volumen sanguíneo en las imágenes de perfusión por resonancia magnética.

La resonancia magnética funcional (fMRI) y la tractografía se utilizan cada vez más para identificar las áreas elocuentes y los tractos cerebrales importantes para minimizar los déficits neurológicos relacionados con la cirugía.

Al igual que otras neoplasias malignas, los gliomas de alto grado presentan un aumento de la actividad metabólica y suelen mostrar una mayor captación de fluorodeoxiglucosa en la tomografía por emisión de positrones (PET).

En un estudio la mayoría de los pacientes (97%) son diagnosticados con GBM por hiperintensidad en RMN T2 (FLAIR), 96% son diagnosticados por hiperintensidad en RMN T2 y el 92% son diagnosticados por hipointensidad en RMN T1. Alrededor del 97% de los pacientes presentaron realce de contraste en la RMN, mientras que el 87% y el 7% tenían una apariencia hipodensa y heterogénea en el TC. La forma de GBM en el 100% de los pacientes fue irregular y la mayoría (42%) de GBM se encontraban en el lóbulo frontal.

 

Resonancia magnética

Tras la presentación clínica inicial, a la mayoría de los pacientes con sospecha glioblastoma se les hace una tomografía computarizada del cerebro. Una vez que se identifica una masa y se excluye una hemorragia, se pide una resonancia magnética (RMN) con y sin contraste, ponderada en T1, T2, GRE, técnicas de difusión y T2-FLAIR.

Los neurocirujanos a menudo utilizan resonancias magnéticas de alta resolución (cortes de 0,5-1,2 mm) para la planificación quirúrgica y navegación intraoperatoria, teniendo muy en cuenta las áreas elocuentes.

También es importante conocer el volumen necrosis tumoral, la compresión del tejido cerebral circundante y la desviación de la línea media entre otros. La heterogeneidad espacial del glioblastoma es aparente en las secuencias de RMN estándar.

Los estudios de patología demuestran la infiltración microscópica del tumor a lo largo del edema peritumoral, que aparece hiperintenso en las secuencias T2-FLAIR. Más del 90% de las recidivas del tumor ocurrirán dentro de esta zona hiperintensa en T2-FLAIR, y hay escasas investigaciones implicadas en la evaluación de esta región y su microambiente.

El edema parece desarrollarse en respuesta a señales angiogénicas y de permeabilidad vascular producidos por el propio tumor. A medida que los tumores infiltran el tejido normal necesitan un aporte extra de nutrientes. Esto desencadena una mayor secreción de factores angiogénicos que promueven la proliferación vascular.

Históricamente, el neurocirujano era el que decía, en la sala de operaciones, si la resección tumoral había sido completa o no. Sin embargo, en la era moderna, se realiza rutinariamente una RMN postoperatoria (T1 con contraste) en un plazo de 24 a 48 horas tras la cirugía, ya que es donde se visualiza adecuadamente la resección realizada por el cirujano y es a partir de esta resonancia donde se sabe si la resección ha sido completa o no.

Técnicas avanzadas

Las secuencias avanzadas de RMN también tienen utilidad en la evaluación preoperatoria. La imagen funcional (fMRI) ha sido particularmente útil en la planificación quirúrgica preoperatoria en casos donde los tumores o su resección pueden dañar áreas elocuentes. Muchos pacientes con tumores irresecables debido al riesgo de daño neurológico ahora son candidatos a una resección más agresiva después de los estudios funcionales con fRMN.

Las técnicas de difusión, como las de tensión de difusión (DTI), generan imágenes de tractografía de los haces de la sustancia blanca que ayudan a guiar la planificación neuroquirúrgica y a distinguir el tumor de las zonas elocuentes.

Las secuencias de realce dinámico del contraste (DCE) en la evaluación preoperatoria miden los parámetros farmacocinéticos de la captación de contraste, que pueden estar asociados con la progresión precoz de la enfermedad y por tanto con la supervivencia. Además, las secuencias DCE puede ser útiles en el diagnóstico preoperatorio de lesiones malignas.

Como hemos dicho en otra sección, después de la resección máxima segura, que se evalúa en la RMN postoperatoria inmediata, el estándar de tratamiento para los pacientes con glioblastoma es la radioterapia con temozolomida concomitante. Típicamente, la radioterapia comienza de 3 a 6 semanas después de la cirugía para permitir una adecuada recuperación postoperatoria.

La planificación de la radioterapia incluye el registro (también conocido como "fusión") de la RMN postoperatoria (secuencias T1 con contraste y T2-FLAIR) con el TC de simulación de la planificación. Todos los centros utilizan la RMN postoperatoria para definir los volúmenes de tejido cerebral a tratar (irradiar).

 

Uno de los problemas observados en la planificación es el cambio dinámico en la morfología y volúmen del parénquima cerebral durante las semanas posteriores a la craneotomía debido a expansión cerebral progresiva a medida que disminuye el edema cerebral tras la cirugía. Esto complica la selección y planificación del volumen de tejido a irradiar ya que la morfología cambia de un día para otro en las semanas postoperatorias, pudiendo haber errores de varios centímetros entre la RM y el TC de planificación. Muchos centros han comenzado a repetir la resonancia magnética el mismo día de la simulación para localizar mejor el target objetivo a irradiar.

Las secuencias avanzadas de RMN pueden desempeñar un papel importante en la planificación de la radioterapia. Hay estudios que demuestran discordancia entre los volúmenes de tumor a tratar obtenidos a partir de la RMN en comparación con los obtenidos por tomografía por emisión de positrones de la 18F-fluoroetiltirosina (FET-PET), otra modalidad de imagen funcional que también podría aportar mejoras en el tratamiento en un futuro cercano.

Los mapas de coeficiente de difusión aparente (ADC) representan mediciones generadas a partir de imágenes de difusión y pueden localizar áreas restricción que pueden predecir con alta exactitud donde recidivará el tumor. Los valores de ADC pueden asociarse con una respuesta mala al tratamiento y una peor supervivencia entre los pacientes con glioma de alto grado.

Las técnicas de difusión y perfusión, cuando se combinan con secuencias estándar de RMN, pueden permitir a los oncólogos que planifican la radioterapia seleccionar mejor las aras cerebrales de mayor riesgo de recidiva.

La espectroscopía de MR puede identificar regiones de infiltración tumoral y áreas con alto riesgo de recidiva. Las áreas con anomalías metabólicas se correlacionan con muestras intraoperatorias donde se evidencian células neoplásicas.

Respuesta al Tratamiento

En cualquier centro, las imágenes son de suma importancia para interpretar la respuesta al tratamiento. Los criterios de McDonald son una serie de criterios aceptados en la comunidad científica que miden la respuesta al tratamiento. Se combinan criterios clínicos junto con los hallazgos de imagen que clasifican las posibles respuestas en cuatro grandes categorías:

1. Respuesta completa (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

-Desaparición total de todas las lesiones que captan contraste, sean medibles o      no, durante 4 semanas o más.

-No hay aparición de nuevas lesiones.

-El paciente no requiere tomar esteroides.

-Clínicamente estable.

2. Respuesta parcial (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

-Reducción ≥50% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares máximos de todas las lesiones captantes durante 4 semanas o más.

-No hay aparición de nuevas lesiones.

-Dosis menores o estables de esteroides.

-Clínicamente estable o mejorando.

3. Enfermedad estable (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

-No cumple los criterios de respuesta completa, respuesta parcial o progresión.

-Cínicamente estable o mejorando.

4. Progresión (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

-Aumento ≥25% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de las lesiones que captan contraste.

-Aparición de alguna nueva lesión.

-Deterioro clínico

A medida que las técnicas de imagen revelaban más detalles sobre los gliomas y su respuesta al tratamiento las limitaciones de los criterios de McDonald se hicieron evidentes. Así, por ejemplo, la disminución del volumen de la zona hiperintensa en el T2-FLAIR postoperatorio, en relación con el volumen preoperatorio, se correlacionan con la mejora de la supervivencia.

 

Algunos medicamentos nuevos, incluidos los fármacos antiangiogénicos y los agentes inmunológicos, provocan cambios radiográficos peculiares que pueden enmascarar la interpretación de las respuestas al tratamiento.

Criterios RANO

Estas limitaciones, entre otras, condujeron al desarrollo de un nuevo conjunto de criterios desarrolladas por el grupo de trabajo Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO), que incorpora más información de los resultados de la resonancia magnética, especialmente del T2-FLAIR, esencial para la evaluación:

A. Respuesta completa (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

1.-Desaparición completa de todas las lesiones que captan contraste, sean medibles o no. La desaparición de las lesiones debe mantenerse, al menos, 4 semanas.

2.-No hay nuevas lesiones.

3.-Estabilidad o reducción de las lesiones hiperintensas en T2/FLAIR. que no captan contraste

4.-El paciente está mejor o estable desde el punto de vista clínico.

5.-El paciente no requiere tomar corticoides o toma dosis sustitutivas fisiológicas.

 

B. Respuesta parcial (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

1.-Reducción ≥50%, comparando con la RM basal o aquella RM en la que se haya objetivado un menor tamaño del tumor, de la suma de productos de los diámetros transversos de las lesiones medibles que captan contraste. La reducción en el tamaño debe mantenerse al menos 4 semanas.

2.-No hay nuevas lesiones.

3.-Estabilidad o reducción de las lesiones hiperintensas en T2/FLAIR que no captan contraste

4.-El paciente está mejor o estable desde el punto de vista clínico.

5.-El paciente toma una dosis de esteroides igual o inferior a la que tomaba en el momento de realizar la RM basal.

6.- No hay progresión de lesiones no medibles.

 

C. Enfermedad estable (requiere cumplir todas las condiciones siguientes):

1.-No cumple los criterios de RC, RP o PE.

2.- Estabilidad o reducción de las lesiones hiperintensas en T2/FLAIR que no captan contraste.

3.-En el caso de que la dosis de esteroides se haya aumentado respecto a la basales, debe realizarse un seguimiento estrecho clínico radiológico. Si finalmente se confirma una progresión radiológica, la fecha de la progresión será la de la RM en la que se aumentó la dosis de esteroides.

4. Dosis de esteroides igual o inferior a la del estudio basal.

 

D. Progresión (requiere cumplir una de las condiciones siguientes):

1.-Aumento ≥25%, comparando con la RM basal o aquella RM en la que se haya objetivado un menor tamaño del tumor, de la suma de productos de los diámetros perpendiculares de las lesiones que captan contraste. El paciente toma una dosis de esteroides igual o superior a la que tomaba al realizar la RM basal.

 2.-Aumento significativo de las lesiones no captantes en T2/FLAIR no atribuible a comorbilidad (isquemia, RT, infección…) con dosis de esteroides iguales o superiores a las de la RM basal.

3.-Aparición de alguna lesión nueva.

4.-Deterioro clínico no atribuible a otras causas que no sea directamente al tumor o a cambios en la dosis de esteroides.

5.-Aumento del número o tamaño de las lesiones no medibles.

6.-Fallecimiento o deterioro clínico severo.

Bibliografía

1 Shukla G, Alexander GS, Bakas S, Nikam R, Talekar K, Palmer JD, Shi W. Advanced magnetic resonance imaging in glioblastoma: a review. Chin Clin Oncol. 2017 Aug;6(4):40.

2 Kong Z, Yan C, Zhu R, Wang J, Wang Y, Wang Y, Wang R, Feng F, Ma W. Imaging biomarkers guided anti-angiogenic therapy for malignant gliomas. Neuroimage Clin. 2018 Jul 5;20:51-60.

3: Fouke SJ, Benzinger T, Gibson D, Ryken TC, Kalkanis SN, Olson JJ. The role of imaging in the management of adults with diffuse low grade glioma: A systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2015 Dec;125(3):457-79.

4 Mabray MC, Cha S. Advanced MR Imaging Techniques in Daily Practice. Neuroimaging Clin N Am. 2016 Nov;26(4):647-666.

5 Lequin M, Hendrikse J. Advanced MR Imaging in Pediatric Brain Tumors, Clinical Applications. Neuroimaging Clin N Am. 2017 Feb;27(1):167-190.

6 Zikou A, Sioka C, Alexiou GA, Fotopoulos A, Voulgaris S, Argyropoulou MI. Radiation Necrosis, Pseudoprogression, Pseudoresponse, and Tumor Recurrence: Imaging Challenges for the Evaluation of Treated Gliomas. Contrast Media Mol Imaging. 2018 Dec 2;2018:6828396.

7 Toth A. Magnetic Resonance Imaging Application in the Area of Mild and Acute Traumatic Brain Injury: Implications for Diagnostic Markers? In: Kobeissy FH, editor. Brain Neurotrauma: Molecular, Neuropsychological, and Rehabilitation Aspects. Boca Raton (FL): CRC Press/Taylor & Francis; 2015. Chapter 24.

8 Hyare H, Thust S, Rees J. Advanced MRI Techniques in the Monitoring of Treatment of Gliomas. Curr Treat Options Neurol. 2017 Mar;19(3):11.

 

9 Shiroishi MS, Boxerman JL, Pope WB. Physiologic MRI for assessment of response to therapy and prognosis in glioblastoma. Neuro Oncol. 2016 Apr;18(4):467-78.

 

10 Ozutemiz C, Ada E, Ersen A, Ozer E. Imaging Findings of an Epidermoid Cyst with Malignant Transformation to Squamous Cell Carcinoma. Turk Neurosurg. 2017;27(2):312-315.